— (263)

مدیریت تحصیلات تکمیلی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

دانشکده پرستاری ومامایی
عنوان:
تاثیرماساژبربروزعارضه درنوزادنارس بستری دربخش مراقبت ویژه نوزادان
پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد در رشته پرستاری مراقبت ویژه نوزادان
نام دانشجو:
مریم کلاته ملائی
استاد راهنما:
سرکارخانم سهیلا کربندی
اساتید مشاور تخصصی:
جناب آقای دکتر حسن بسکابادی
جناب آقای دکتر حبیب الله اسماعیلی
مرداد 1392

تقدیم به
ساحت مقدس علی بن موسی الرضا (ع ) که آستان با عظمتش امید وملکوت حضورش آرامش قلب است.
محضر مبارک بقیه الله الاعظم ، او که نگاه ها بر سر راه نیامده اش در غروب دلگیر جمعه ها امیدوارانه ، سال ها ندبه خوان صبح های آدینه اش می شود.
خانواده عزیزم که وجودشان مایه دلگرمی من است و کامیابیشان آرزوی قلبی ام است.
و
برادر درگذشته ام که نماند و ندید. . .
با سپاس از:
استاد ارجمند سرکارخانم سهیلا کربندی ، به پاس زحمات فراوانی که متحمل شدند وبا سعه صدر وشکیبایی در تدوین این پایان نامه ، مرا عالمانه یاری نمودند.
وتمامی آنها که به من کلمه ای آموختند وبار علم را بی منت بر دوشم نهادند.
و دوستان عزیزم سرکار خانم محبی وسرکار خانم باقری که همانند خواهرانی مهربان در این مسیر با من همگام شدند.
تأثير ماساژ بر بروز عارضه در نوزاد نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان
سهیلا کربندی، مریم کلاته ملائی، حسن بسکابادی، حبیب الله اسماعیلی
زمینه و هدف
ايران جز مناطق با شيوع بالاي زايمان زودرس است و تقريباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشكيل مي دهند. در کنار هزینه های اولیه بستری ومراقبت از این نوزادان ، پیامدهای منفی دیگری نیز به دنبال بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان انتظار وی را می کشد. باتوجه به اینکه ماساژ نیاز به تکنولوژی خاصی نداشته ویک روش غیر تهاجمی بوده که دارای خواص شفا دهنده است و با کاهش طول بستری در بیمارستان باعث کاهش عوارض، هزینه ها ، سرمایه ، وقت و استفاده بهینه از تخت های بخش های ویژه می شود پژوهش گر تصمیم گرفت، تا با انجام این پژوهش کمک کند در آینده ای نزدیک ماساژ به عنوان يك مراقبت روزانه برای نوزادان بستري در بيمارستان مرسوم شود.
روش کار
نمونه مورد مطالعه، 60 نوزاد بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بیمارستان قائم (عج ) که سن حاملگی بین 28-37 هفته دارا می باشد که براساس معیارهای ورود و خروج انتخاب گردیدند. سپس با تخصیص تصادفی به دو گروه مداخله(30 نفر ) و کنترل (30 نفر ) تقسيم شدند. مداخله ماساژ با تکنیک فیلد به طور روزانه درنوبت عصر طی 3 دوره پانزده دقیقه ای و در 3نوبت متوالی به مدت 5 روز انجام گرفت.
نتایج
میانگین سن بارداری براي نوزادان گروه مداخله وکنترل به ترتیب78/1± 8/32 و80/1± 1/32 هفته بود. میانگین وزن نوزادان مورد مطالعه به ترتیب در گروه مداخله وکنترل 1480 و 1421 گرم بود. نتيجه آزمون آماري تي مستقل حاكي از آن است كه تفاوت بين تعداد روزهاي بستری در دو گروه قوياً معني‌دار است(001/0p < ). نتيجه آزمون آماري کای دو حاكي از اين است که بروز آپنه در گروه مداخله به طور معني‌داری کمتر از گروه کنترل است(001/0p < ). براساس نتيجه آزمون آماري تی مستقل ماساژ بر وزن‌گيري نوزاد نارس بستري در بخش مراقبت‌ ويژه نوزادان تأثيرگذار نيست(248/0p = ). شانس بروز عدم تحمل تغذيه در گروه کنترل تقریباً 9 برابر گروه مداخله بوده و نتيجه آزمون آماري کای‌دو حاكي از اين است كه اين تفاوت بين دوگروه معني‌دار مي‌باشد(001/0p < ).
بحث و نتیجه گیری
نتایج این پژوهش در رابطه با تأثیر ماساژ بر بروز عارضه در نوزاد نارس بستری نشان داد که ماساژ روش موثری جهت کاهش بروز عارضه در نوزاد نارس است.
كليدواژه ها : نوزاد نارس، ماساژ
فهرست مطالب:
عنوان صفحه
فصل اول/ معرفي پژوهش
بيان مسأله. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . 2
اهداف پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . .. 8
فرضيه پژوهش. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . 9
تعريف واژهها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . 9
پیش فرض ها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
فصل دوم/ دانستنیهايي پيرامون پژوهش
چارچوب پنداشتي. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
مروري بر مطالعات. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
فصل سوم/ طرح پژوهش
طرح پژوهش. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
جامعه پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
نمونه پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
مشخصات واحد پژوهش. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
محيط پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
روش نمونهگيري. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
حجم نمونه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
متغيرها و نحوه کنترل آنها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
ابزار گردآوري دادهها و مشخصات آنها. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
روايي و پايايي ابزار گردآوري دادهها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
روش گردآوري دادهها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 46
روش تجزيه و تحليل دادهها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
محدوديتهاي پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ملاحظات اخلاقي. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
فصل چهارم/ يافتههاي پژوهش
توصیف واحدهاي پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 52
يافتههاي اصلي پژوهش. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
يافتههاي جانبي. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
فصل پنجم/ بحث و بررسي يافتههاي پژوهش
بحث و بررسي يافتههاي پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
نتيجه گيري نهايي. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
کاربرد نتایج. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
پيشنهادها براي پژوهشهاي آينده. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. 90
منابع. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. 91
پيوستها
پيوست 1: فرم انتخاب واحد پژوهشالف
پيوست 2: فرم ثبت اطلاعات روزانهب
پيوست 3: كدهاي اخلاقيت
پيوست 4: فرم رضايت آگاهانهAج
پيوست 5: فرم رضايت آگاهانهBح
چکيده انگليسي
صفحه عنوان به انگلیسی
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 4-1 بررسی نرمال بودن توزیع متغیرهای کمی مشخصات نوزادان نارس. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
جدول 4-2 میانگین و انحراف معیار سن جنینی برحسب هفته در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
جدول 4-3 توزيع فراواني جنسيت نوزاد در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 55
جدول 4-4 توزيع فراواني رتبه تولد نوزاد در دو گروه مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
جدول 4 -5 میانگین و انحراف معیار وزن هنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . .. . .. . . . . . . . . . . . . .. 57
جدول 4-6 میانگین و انحراف معیار قدهنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 57
جدول4-7 میانگین و انحراف معیار اندازه دورسر هنگام تولد در دو گروه مورد مطالعه. . . .. . . . . . . . . . .. 58
جدول 4-8 توزیع فراوانی آپگار دقيقه اول نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
جدول 4-9 توزیع فراوانی آپگار دقيقه پنجم نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
جدول4-10 توزيع فراواني نوع تغذيه نوزاد در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
جدول 4-11 میانگین و انحراف معیار سن مادر در دو گروه مورد مطالعه.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
جدول 4-12 توزیع فراوانی نوع زايمان در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
جدول 4-13 توزیع فراوانی پارگي قبل از موعد پرده‌هاي جنيني در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . 64
جدول 4-14 توزیع فراوانی سابقه بيماري مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
جدول 4-15 توزیع فراوانی وضعيت اشتغال مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
جدول 4-16 توزیع فراوانی نوع شغل پدر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 69
جدول 4-17 میانگین و انحراف معیار بعد خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
جدول4-18 میانگین و انحراف معیار ميزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . 70
جدول4-19 میانگین و انحراف معیار تعداد روزهاي بستری در دو شيوه زايمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 72
جدول 4-20 توزیع فراوانی بروز آپنه در دو شيوه زايمان. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
جدول 4-21 توزیع فراوانی بروز عدم تحمل تغذيه در دو شيوه زايمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
جدول 4-22 میانگین وانحراف معیار ميزان وزن‌گيري در دو شيوه زايمان. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
جدول 4-23 میانگین وانحراف معیار روزهاي بستری نوزادان نارس در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . 75
جدول 4-24 خلاصه نتایج برازش مدل خطی تعمیم یافته روزهاي بستری. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
جدول 4-25 جدول توافقي بروز آپنه در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
جدول 4-26 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک آپنه . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
جدول 4-27 میانگین و انحراف معیار وزن‌گيري نوزاد نارس دردو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . 77
جدول 4-28 جدول توافقي بروز عدم تحمل تغذيه در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
جدول 4-29 خلاصه نتایج برازش مدل رگرسیون لجستیک عدم تحمل تغذیه . . . . . . . . . . . . . . . .. … . . 78
جدول 4-30 میانگین و انحراف معیار وزن‌گيري روزانه دردو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . …. ……. . . 79
جدول 4-31 میانگین و انحراف معیارمدت زمان نور درماني در دوگروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . 79
جدول 4-32 جدول توافقي كشت خون در دو گروه مورد مطالعه. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
جدول 4-33 جدول توافقي بروز خونریزی مغزی در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
فهرست نمودارها
عنوان صفحه
نمودار 4-1 توزيع فراواني سن جنینی برحسب هفته در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
نمودار 4-2 توزيع سن مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 62
نمودار4-3 توزيع ميزان تحصيلات مادر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
نمودار 4-4 توزيع ميزان تحصيلات پدر در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . 68
نمودار 4-5 توزيع ميزان درآمد ماهانه خانوار در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
نمودار 4-6 توزيع تعداد روزهاي بستری در دو گروه مورد مطالعه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 75
فصل اول
معرفي پژوهش
بیان مسأله:
  طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2009 میلادی، تعداد 3438 نوزاد (7/5درصد ) نارس متولد شدند و میانگین روزهای بستری نوزادان نارس (کمتر از 32 هفته حاملگی ) 35 روز بوده است(58 ). در امریکا تقریبا 12 درصد نوزادان کم وزن، و 8 درصد نوزادان متولد شده نارس هستند. طول مدت بستری این نوزادان به طور متوسط 3 هفته طول کشیده وبه ازای هر روز بستری 1000 تا 2500 دلار هزینه در بر داشته است(1 ). سن نوزاد يک عامل تعيين کننده مهم براي شانس بقاء و رشد و تکامل طبيعي وي مي باشد (2 ). طبق تعريف سازمان جهاني بهداشت ، نوزاداني كه زودتر از 37 هفته از آخرين روز قاعدگی به دنيا مي‌آيند، نارس در نظر گرفته مي‌شوند. درصد رو به رشدي از موارد مرگ كودكان زير 5 سال در دوره نوزادي روي مي‌دهد. حدود38درصد از موارد مرگ در اين گروه سني در عرض يك ماه اول زندگي رخ مي‌دهد، و 28 درصد از اين موارد به تولد نوزادان نارس نسبت داده مي‌شود. از دو دهه گذشته تعداد نوزادان با وزن کم هنگام تولد، عمدتا به خاطر افزايش تعداد زايمان‌هاي قبل از موعد افزايش يافته است (3 ) و ميزان مرگ و مير و بيماري زايي دوره نوزادي نيز عمدتاً تحت تأثير سن حاملگي و به ميزان کمتري تحت تأثير وزن هنگام تولد مي باشد (2 ). شیوع جهانی تولد پیش از موعد 6/9درصد و تقریباً 9/12 میلیون نوزاد در سال است که بیشتر این تولدها در آفریقا و آسیا رخ داده است(58 ).
در کشورهاي توسعه يافته تولد نوزادان کم وزن نسبت به کشورهای جهان سوم کمتر است اما بيشتر این نوزادان نارس هستند، اما در کشورهاي جهان سوم و در حال توسعه که تولد نوزادان کم وزن بالاست علت عمده وزن کم هنگام تولد، محدوديت رشد جنيني است (2 ).
ايران نيز جز مناطق با شيوع بالا ي زايمان زودرس است و تقريباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشكيل مي دهند(4 ). با توجه به هزينه هاي بالاي مراقبت هاي اين نوزادان (5 ) و مشکلات فراوان عصبي و فيزيولوژيک آن ها (6 ) ، مراقبت هاي پس از تولد اين نوزادان از چند دهه گذشته مورد توجه محققان قرار گرفته، به اشکال مختلف سعي در ارتقاي محيط زندگي نوزادان نارس و يا تسريع در روند تکامل اين نوزادان شده است(7 ). یکی از مشکلات مهم نوزادان نارس ویکی از دلایل عمده بستری آنها در بخش مراقبت ویژه نوزادان وزن کم آنها ومشکلات تنفسی وتغذیه ای در آنهاست ودر بسیاری از موارد منجر به طولانی شدن مدت زمان بستری وافزایش هزینه ها ومشکلات ناشی از بستری طولانی مدت می گردد.
نوزاد نارس در بدو تولد مشكلات فراواني دارد. به طور مثال:
تغذيه نوزاد نارس به دليل عدم تكامل سيستم گوارش، به آهستگي شروع و ادامه خواهد يافت.
مشكلاتي از قبيل عدم بلوغ ريه به خصوص در نوزاداني كه قبل از هفته 32 بارداري به دنيا بيايند(1 ).
در کنار هزینه های اولیه بستری ومراقبت از نوزاد ، پیامدهای منفی دیگری نیز به دنبال بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان انتظار نوزاد را می کشد از جمله این موارد می توان به بهره هوشی پائین تر نسبت به همسالان ، نیاز به بستری مجدد ، تاخیر تکاملی و مشکلات رفتاری اشاره کرد(9 ). پیشرفت در علم پزشکی ومراقبت های پرستاری منجر به بقای نوزادان نارس وکوچک شده است. ولیکن در 43 درصد از این نوزادان تاخیر تکاملی در طی سال اول زندگی اتفاق می افتد و بیش تر نگرانیها متوجه این تاخیر تکاملی است(10 ).
به طور كلي مشكلات نوزاد نارس را مي توان به دو گروه تقسيم كرد: مشكلات و عوارض كوتاه مدت ) هيپوترمي، هيپوگليسمي، سندرم ديسترس تنفسي، زردي، عفونت، خونریزی مغزی (ومشكلات و عوارض بلند مدت (مشكلات بينايي و شنوايي، بستري شدن مكرر در دوران کودکی و مشكلات رفتاري و تكاملي )(8 ).
بخشی از تکامل طبیعی نوزاد به تعامل عاطفی بین او و مادر بستگی دارد که آنها را از طریق روانی و فیزیولوژیکی به یکدیگر ارتباط می دهد. بالبی دلبستگی را برای رشد سالم بسیار با اهمیت دانسته و عقیده دارد که دلبستگی یک پیوند هیجانی بین کودک و کسی که از او مراقبت می کند می باشد. لمس نوزاد و تماس پوست به پوست پس از تولد سبب می شود که الگوی دلبستگی بسیار قوی حاصل شده و این امر سبب افزایش مراقبت مادر از طفل می گردد لذا بلافاصله پس از تولد به نام دوره احساس نام گذاری شده است و توصیه شده که تماس بین والد و نوزاد در طی این زمان اتفاق بیافتد. نوزاد در این زمان آرام و هوشیار است و قادر است به والدین واکنش نشان دهد(11 ).
لمس اولین سیستم حسی است که تکامل می یابد و ارتباط اولیه بین شیر خوار و مراقبت کنندگان را به وجود می آورد لمس وسیله قوی برای تبادل عاطفی بین والدین و شیرخوار است. لمس از تحریکات حسی مفید برای نوزادان نارس می باشد. لمس یا تکلم بی صدا یا ارتباط غیر کلامی یک احساس فیزیواوژیک است که در نتیجه دریافت گیرنده های حس لامسه در پوست و تجزیه و تحلیل آن در مغز به وجود می آید(54 ).
دوشکل مرسوم تماس پوستی و لمس در نوزادان مراقبت مادرانه آغوشی و ماساژ می باشد. ماساژ در نوزاد باعث ایجاد احساس امنیت، افزایش رشد جسمی و وزن ، بهبود گردش خون ، عملکرد بهینه سیستم عصبی و کاهش اختلالات خواب و همچنین کاهش اختلالات رفتاری می شود. نتایج پژوهشی با عنوان تاثیر لمس بر درصد اشباع اکسیژن خون شریانی نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی که توسط نیره باغچقی (1385 ) انجام شده است نشان داد که افزایش معنی دار اشباع اکسیژن خون شریانی در نتیجه مداخله ای نظیر ماساژ نوزاد ایجاد می شود(13 ). لازم به ذکر است که نتایج پژوهش هایی که به بررسی تاثیر ماساژ برسایرپارامترهای فیزیولوژیک نوزادان نارس پرداخته است نیزتائید کننده اثرات مثبت ماساژ درمانی در نوزادان می باشد(55 ).
از جمله نتایج پژوهش هندرسون- اسمارت و آزبرن نشان داد که آپنه بیشتر از 14 ثانیه و برادی کاردی زیر 100 ضربه در دقیقه در هیچ یک از نوزادان دیده نشده است(14 ). همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده است که سرعت رشد نوزادان با برنامه لمس برنامه ریزی شده نسبت به گروه شاهد افزایش بیش تری داشته است ماساژ همچنین برای نوزاد نارس نیز به کار گرفته می شود زیرا باعث منظم شدن بیشتر تنفس و کاهش دوره های آپنه می گردد. واضح وآشکار است که قریب به اتفاق نوزادان نارسی که وزن موقع تولدشان بین 1000 تا 1500 گرم است از لمس ملایم محروم هستند زیرا این نوزادان پس از تولد به بخش مراقبت ویژه نوزادان منتقل می شوند و در این زمان تلاش پرسنل پزشکی وپرستاری جهت ثبات وپایداری نوزاد روندهای دردناکی را به دنبال خواهد داشت(16 ). نتایج پژوهش ها نشان داده است که نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان بسیار کم تحت لمس قرار می گیرند و آن مقدار ناچیز هم که تحت لمس قرار می گیرند، جهت انجام اقدامات درمانی و دارویی می باشد(3 ).
فواید بسیار زیادی در ماساژ نوزاد وجود دارد ، از بهبود وضعیت تکامل عصبی گرفته تا آموزش آرامش واطمینان، نوزادانی که ماساژ مناسب و مداومی را دربخش مراقبت ویژه نوزادان تجربه كرده اند از خواب خوبی برخوردار بوده و وزن گیری مناسب تری داشته اند(6 ). مهم ترین و قابل اعتمادترین مزیت گزارش شده ی ماساژ برای نوزادان نارس افزایش میزان وزن گیری در طی بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان می باشد. این میزان تا47 درصد افزایش وزن گیری، در مقایسه با گروه کنترل گزارش شده ، و طول مدت بستری به مدت 6 روز کاهش يافته وحدود 10000 دلار به ازای هر شیرخوارصرفه جویی شده است(5 ).
لمس کردن نوزاد نارس از نظر روانی نیز برای مادر ونوزاد ضروری است. نوزاد نارس به اندازه یک نوزاد معمولی نیاز دارد که مورد محبت وتماس مادری قرار گیرد وبه او محبت شود ودر آغوش گرفته شود. (8 ).
در مورد مزاياي ماساژ در بخش مراقبت ویژه نوزاد توسط فيلد و همكاران مطالعات فراواني انجام شده است ومشخص گردیده آنچه توسط جنين در رحم حس و تجربه مي‌گردد براي رشد و تكامل عصبي- رفتاري او ايده آل است(5 ).
نوزاد نارس به جاي آنكه در محيط آرام و غني از تحريكات حسي مورد نياز براي رشد و تكامل خود قرار داشته باشد، در بخش مراقبت‌ ويژه نوزادان جاي مي‌گيرد، مكاني كه در آن از نور، سرو صدا، و به عبارت ديگر پر استرس براي نوزاد است. ماساژ به این نوزادان کمک می کند تا سطح استرس در آنها کاهش یابد و همچنین رشد و تکامل در نوزادان نارس و با وزن کم هنگام تولد، را بهبود می بخشد (20 ).
در بخش‌هاي نوزادان، كودكان نارس در ضمن مراقبت‌هاي پزشكي و پرستاري ضروري كه دريافت مي‌كنند، مكرراً دستكاري و لمس مي‌شوند. آنها اغلب اين نوع لمس را اضطراب آور و آشفته كننده مي‌يابند. برعكس ماساژ براي آنان خوشايند است و به آنان احساس راحتي و محبت مي‌بخشد. احتمال می رود ماساژدرماني از طريق تاثير بر محور هيپوتالاموس- هيپوفيز – آدرنال نوزاد نارس را در برابر استرس مقاوم نموده و سازگاري کلي نوزاد را ارتقاء دهد (3 ).
علي رغم اين كه اثرات درماني ماساژ در بزرگسالان مدت مديدي است به كار گرفته مي‌شود اما بالغ بر سه دهه اخير پژوهشگران در غرب دريافته‌اند كه كودكان نيز مي‌توانند از ماساژ بهره گيرند گرچه قرن‌هاست زنان دربخش هايي ازآفريقا، آمريكاي جنوبي و مركزي، كودكان خود را ماساژ مي‌دهند. اما در غرب و بريتانيا، به تازگي اين عمل شناخت قابل ملاحظه اي پيدا كرده و حتي در مراكز بهداشت و بيمارستان‌هاي تحت پوشش خدمات بهداشت ملي نيز توصيه مي‌گردد(19 ).
محققین تلاش دارند تا براي نوزادان نارس اشكال مختلفي از تحريكات مكمل را فراهم كند، و با غني سازي محيط بخش مراقبت ویژه نوزادان به تكامل او كمك كنند. اين مراقبت‌هاي حمايت كننده و تحريكات مداخله اي قصد دارند تا با شبيه سازي محيط درون رحم، تكامل نوزاد را به مسير اصلي خود بازگرداند و آن را در اين مسير نگه دارد. البته در نوزادان بسيار نارس از لمس نمي توان استفاده كرد چون احتمال بروز آپنه و كاهش تعداد ضربان قلب وجود دارد اما با اين وجود در اين گروه از نوزادان مي‌توان از روشKMC استفاده كرد. شواهدي وجود دارد كه روند انتقال از انكوباتور به سينه مادر خود براي نوزاد استرس زا مي‌باشد و قبل از انتقال بايد علايم حياتي نوزاد پايدار باشد ماساژ ملايم يك شكل از تعامل است و مطالعات نشان داده است توسط نوزادان نارس به خوبي تحمل مي‌شود، و تكامل نوزاد را تحت تاثير قرار مي‌دهد(17 ).
پژوهشی که توسط آرورا وهمکاران (2005 ) انجام گرفته نشان داده كه وقتي كودكان نارس مراقبت معمول در بيمارستان را دريافت مي‌كنند تعداد نبض آنان افزايش و سطوح اكسيژن آنها كاهش مي‌يابد، و اين كاهش بيانگر زجر نوزاد مي‌باشد. اما هنگامي كه ماساژ داده مي‌شوند نتيجه معكوس رخ مي‌دهد يعني تعداد نبض كاهش و سطوح اكسيژن افزايش مي‌يابد، ونشان دهنده این نکته است كه ماساژ براي نوزادان آرام بخش و تسكين دهنده است(18 ).
ماساژ نوزادان و شيرخواران يك جزء مهم مراقبتي در جوامع مختلف است كه به صورت سنتي صورت مي‌گيرد. در اين ميان ماساژ با انواع روغن‌هاي طبيعي جايگاه ويژه اي در بعضي كشورها بخصوص هندوستان دارد. براي هزاران سال است كه در بعضي كشور‌هاي شرق آسيا از ماساژ با روغن در بزرگسالان و كودكان و شيرخواران استفاده مي‌گردد(18 ).
به طور کلی در مورد اثرات ماساژ در نوزادان می توان به موارد زیر اشاره کرد:
در مطالعات مشابه ای که در این مورد انجام شده مشاهده شد که نوزادان نارس ماساژ داده شده وزن بیش تری بدست آورده بودند(19 ). در مطالعه کلمانسون در سال 2006 مشاهده کرد که خواب در نوزادان ماساژ داده شده عمیق تر است و در طول خواب کم تر بیدار می شوند(21 ). در مطالعات انجام شده سطح سرمی تری گلیسرید و اسید لینولئیک (اسید چرب ضروری ) در نوزادان نارس ماساژ داده شده افزایش چشم گیری داشت(22 ). ماساژ با استفاده از روغن به تنظیم درجه حرارت کمک می کند و نوزاد حرارت کمتری از دست می دهد. در مطالعه ای در نپال میزان بروز هیپوترمی زودرس به میزان 50درصد و هیپوترمی دیررس به میزان 30درصد در نوزادان (با انجام اقداماتی مانند مراقبت مادرانه آغوشی و ماساژ ) کاهش یافته بود. ماساژ سلول های مرده را از سطح پوست برطرف می کند و از خشک شدن آن جلوگیری می کند(3 ).
مندسدر سال 2008 طی مطالعه ای مشاهده کرد که شیوع سپسیس در نوزادان ماساژ داده شده به طور چشم گیری کمتر بوده وتعداد روزهای بستری نیز کاهش یافته است(23 ).
افزایش قدرت دفاعی بدن از طریق افزایش سلولهای کشنده طبیعیرخ می دهد. همچنین کاهش سطح استرس با کاهش سطح سرمی کورتیزول و نوراپی نفرین و افزایش دفع ادراری اپی نفرین و نوراپی نفرین در نوزادانی که ماساژداده می شوند مشاهده گردیده است(24 ). ماساژ سبب افزایش دلبستگی وکاهش افسردگی (8 ) نیز می گردد.
ماساژ سبب تحریک عصب واگ شده وباعث افزایش حرکات دودی روده می گردد وافزایش انقباضات ریتمیک معده را ایجاد می کند وهضم غذا را تسریع وتحمل آن توسط نوزاد را ساده تر می کند. همچنین شاخه های عصب واگ در ریه موجود می باشد که به بهتر شدن تنفس کمک می کند(25 ).
دراثر ماساژ اکسیژن رسانی بافت ها زیاد شده ودر نتیجه تغذیه سلول ها وبافت ها بهتر می گردد وجریان خون افزایش می یابد. نوزادان با ماساژ قادر خواهند بود تغذیه دهانی را زودتر شروع کنند ودر نتیجه سریع تر از بیمارستان ترخیص شوند. با ماساژ ضربان قلب وتنفس نوزادان منظم شده ودر نتیجه اکسیژن کمتری مصرف شده وانرژی را ذخیره می نمایند واز این انرژی برای رشدشان استفاده خواهند کرد وتکامل مغز وتوسعه سیستم عصبی تسریع خواهد شد(26 ).
وزن نوزادان یکی از شاخص های مهم سلامتی بوده ویکی از معیارهای اصلی ترخیص نوزادان نارس است و از طرفی اقامت طولانی مدت در بخش مراقبت ویژه نوزادان سبب بروز مشكلاتي مانند عفونت (که با علائمی از قبیل بی حالی، عدم تحمل تغذیه، هیپوترمی یا هیپرترمی ، زردی، هیپوتونی ، آپنه ، احیانا تشنج ودر آزمایشات با کاهش پلاکت ، افزایش و یا مثبت شدنCRP ، بالا رفتن ESR وکشت مثبت تشخیص داده می شود )می شودکه متعاقب این عفونت ممکن است هموليز رخ دهد(9 ). پس باتوجه به اینکه ماساژ نیاز به تکنولوژی خاصی نداشته ویک روش غیر تهاجمی بوده که دارای خواص شفا دهنده است و با کاهش طول اقامت در بیمارستان باعث کاهش عوارض، هزینه ها ، سرمایه ، وقت و استفاده بهینه از تخت های بخش های ویژه می شود پژوهش گر تلاش می کند با انجام این پژوهش و بیان سایر شواهدی که دال بر اثر بخشی ماساژ وجود دارد ، در آینده ای نزدیک ماساژ به عنوان يك مراقبت روزانه برای نوزادان بستري در بيمارستان مرسوم شود.
اهداف پژوهش
هدف كلي: تعیین تاثیر ماساژ بر بروز عارضه در نوزاد نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان
اهداف اختصاصي:
مقایسه تعداد روزهای بستری نوزادان در گروه مداخله وکنترل
مقایسه وقوع آپنه درگروه مداخله وکنترل
مقایسه میزان وزن گیری نوزاد درگروه مداخله وکنترل
مقايسه بروز عدم تحمل تغذيه نوزاد درگروه مداخله وکنترل
اهداف كاربردي:
ارائه يك روش ساده، موثر، قابل دسترس، بي خطر، به پرستاران جهت كاهش عوارض ناشي از بستری طولانی نوزاد در بخش مراقبت ویژه نوزادان
با توجه به این که اخیرا در زمینه مراقبت های خانواده محور سفارش شده و انجام ماساژ روشي ساده و آسان می باشد می توان آن را به مادران آموزش داد و از مزایا و فواید بی شمار آن بهره برد.
فرضیه پژوهش:
ماساژ بروز آپنه در نوزاد نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان را کاهش می دهد.
ماساژ وزن گیری نوزاد نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان را افزایش می دهد.
ماساژ بروزعدم تحمل تغذیه در نوزاد نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان را کاهش می دهد.
 ماساژ تعداد روزهای بستری نوزاد نارس در بخش مراقبت ویژه نوزادان را کاهش می دهد.
تعريف واژه‌هاي كليدي
ماساژ:
تعريف نظري:
ماساژ عبارت است از یکسری حرکات منظم دستی که به طور منظم و یکنواخت بر روی بافتهای بدن جهت تاثیر بر سیستم عصبی-عضلانی، پوست، مفاصل و گردش خون انجام می شود(27 ).
تعريف عملي:
منظور، ماساژ با تکنیک فیلد می باشد که به طور روزانه درنوبت عصر طی 3 دوره پانزده دقیقه ای و در 3 نوبت متوالی(در ساعات 12:45 ، 14:45و 16:45 دقیقه ) به مدت 5روز انجام گرفت. در ابتدای ماساژ پژوهش گر دست خود را به 5-3 قطره روغن زیتون آغشته می ساخت تا اصطکاک بین دست مداخله گر وبدن نوزاد کاهش یابد.
نوزاد نارس:
تعریف نظری:
نوزادان زنده ای که قبل از هفته 37 حاملگی از نخستین روز آخرین قاعدگی به دنیا می آیند از نظر WHO نارس گفته می شوند(1 ).
تعریف عملی:
نوزادان 37-28 هفته سن حاملگی که در بخش NICU بیمارستان قائم (عج ) پذیرش شده اند. از آن جايي كه هرگونه دستكاري (حتي توزين ) نوزادان با سن جنيني كمتر از 28 هفته ممكن است منجر به عوارض گردد؛ بنابراين در ايــن پژوهش نوزادان بیش از 28 هفته مورد مطالعه قرار گرفتند.
عدم تحمل تغذیه:
تعریف نظری:
داشتن رزیدو بیش از 50 درصد از حجم تغذیه در هر نوبت، داشتن رزیدو مدفوعی رنگ و استفراغ بدون علت مشخص(28 ).
تعریف عملی:
در صورتی که نوزاد استفراغ ويا رزیدو بیش از 20 درصد از حجم تغذیه در هر نوبت و یا رزیدوبدرنگ (صفراوي – قهوه اي رنگ ) مدفوعی رنگ و یا نفخ داشته باشد.
آپنه
تعریف نظری:
قطع تنفس بیش از 20 ثانیه ویا قطع تنفسی که همراه با برادی کاردی وسیانوز باشد(28 ).
تعریف عملی:
منطبق بر تعریف نظری است.
وزن
تعریف نظری:
وزن نیرویی است که به وسیله جاذبه زمین بر اجسام اعمال می شود (29 ).
تعریف عملی:
منظور میزان وزن نوزادان نارس تحت مطالعه است که هر روز صبح با حداقل پوشش(پوشک خشک ) به وسیله ی ترازوی کفه ای دیجیتال مخصوص نوزاد با دقت 10 گرم توسط پرستار کنترل شد.
وزن گیری
تعریف عملی:
منظور از وزن گیری در این پژوهش تغییرات وزن به صورت از دست دادن وزن و افزایش وزن است که نوزادان نارس در طی مدت مطالعه از بدو تولد تا هنگام ترخيص خواهند داشت.
مراقبت استاندارد
تعریف نظری:
یک فرایند درمانی وتشخیصی که پزشک بایستی برای شکل خاصی از بیمار، بیماری ویا رویداد بالینی دنبال کند. برای مثال نوردرمانی برای زردی نوزادان یک مراقبت استاندارد است (30 ).
تعریف عملی:
شامل مراقبت هایی است که تمام نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت ویژه نوزادان که وزن بین 1000تا 1800گرم دارند، به طور معمول دریافت می دارند که به شرح ذیل:
اقدامات 24 ساعت اول بستری:
انجام آزمایشات کشت خون،شمارش کامل سلولهای خونی، تعیین گروه خونی و Rh ، کومبس مستقیم ، تجویز سرم قندی 10 درصد بدون یون، در صورت نیاز تجویز آنتی بیوتیک شامل آمپی سیلین و جنتامایسین تزریقی که معمولا دوز آمپی سیلین 50 تا 100میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در 24 ساعت و دوز جنتامایسین 5 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن نوزاد در 24 ساعت می باشد، در صورت نیاز عکس برداری قفسه سینه با اشعه X انجام می شود.
در روز اول شروع تغذیه روده ای حداقل میزان شیر ، 10سی سی به ازای هر کیلوگرم وزن نوزاد هر 2 تا 3 ساعت در 24 ساعت است ولی نبایستی بیش از 20 سی سی به ازای کیلوگرم وزن روزانه به حجم شیر اضافه شود همچنین از روز دوم یون های سدیم وپتاسیم به سرم نوزاد اضافه می گردد.
آزمایشات روز سوم نوزاد شامل نیتروژن اوره خون ، کراتینین،سدیم وپتاسیم می باشد. در روز سوم تا پنجم برای نوزادان زیر 1500 گرم سونوگرافی مغز درخواست می گردد.
وضعیت پایدار
تعریف نظری:
نوزادی که دمای مرکزی او بین 5/36 تا 5/37 باشد. فشار خون متوسط بیش از 30 تا 40 میلی متر جیوه بوده وضربان قلب بین 110 تا 160 باشد. قند خون نوزاد بیش از 45 میلی گرم در دسی لیتر باشد. زبان ، پوست وغشاهای مخاطی صورتی باشد. راه های هوایی نوزاد باز بوده وتهویه به خوبی انجام پذیرد. pH خون بیش از 7. 3 باشد(31 ).
تعریف عملی:منطبق بر تعریف نظری است.
پیش فرض ها:
الف ) سن نوزاد يک عامل تعيين کننده مهم براي شانس بقاء و رشد و تکامل طبيعي وي مي باشد (2 ).
ب ) نارسی می تواند باعث تغییرات فیزیولوژیک، عصبی و رفتاری در نوزاد شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Grunau</Author><RecNum>44</RecNum><DisplayText>(14)</DisplayText><record><rec-number>44</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>44</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author><style face=”normal” font=”default” size=”14″>Ruth E. Grunau </style></author><author><style face=”normal” font=”default” size=”14″> Liisa Holsti </style></author><author><style face=”normal” font=”default” size=”14″> Jeroen W.B. Peters</style></author></authors></contributors><titles><title><style face=”normal” font=”default” size=”20″>Long-term consequences of pain in human neonates</style></title><secondary-title>Seminars in Fetal &amp; Neonatal Medicine (2006) 11, 268e275</secondary-title></titles><periodical><full-title>Seminars in Fetal &amp; Neonatal Medicine (2006) 11, 268e275</full-title></periodical><dates></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(41 ).
ج ) مداخلات غیر دارویی می تواند باعث کاهش مشکلات کوتاه مدت و بلند مدت نوزادان نارس شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Im</Author><Year>25 October 2007</Year><RecNum>41</RecNum><DisplayText>(41)</DisplayText><record><rec-number>41</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>41</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author> I m Hyesang</author><author> Kim Eunjung </author><author> Park Eunsook</author><author> Sung Kyungsuk </author><author> Ohd Wonoak </author></authors></contributors><titles><title>Pain Reduction of Heel Stick in Neonates: Yakson Compared to Non-nutritive Sucking</title><secondary-title>Journal of Tropical Pediatrics Vol. 54, No. 1</secondary-title></titles><periodical><full-title>Journal of Tropical Pediatrics Vol. 54, No. 1</full-title></periodical><pages>31-35</pages><dates><year>25 October 2007</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(14 ).
د ) ماساژ دادن نوزاد تكامل حركتي وی را ارتقاء بخشيده و به ذخيره انرژي كمك مي كند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Hala Obeidat</Author><Year>Accepted for publication: August 24, 2009</Year><RecNum>5</RecNum><DisplayText>(13)</DisplayText><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>5</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Hala Obeidat, Inaam Kahalaf ; Lynn Clark Callister, </author><author>Erika Sivarajan Froelicher</author></authors></contributors><titles><title>Use of Facilitated Tucking for&#xD;Nonpharmacological Pain&#xD;Management in Preterm Infants</title><secondary-title>J Perinat Neonat Nurs&#xD;Vol. 23, No. 4, pp. 372–377</secondary-title></titles><dates><year>Accepted for publication: August 24, 2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(21 ).
ه )تکنیک های غیر دارویی جهت ایجاد رشد وتکامل طبیعی نوزاد راهكار هایی ایمن، غیر تهاجمی، کم هزینه و اقتصادی می باشند که در چارچوب عملکردی مستقل پرستاری قرار دارند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>mathai</Author><RecNum>128</RecNum><DisplayText>(46, 55)</DisplayText><record><rec-number>128</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>128</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>s h mathai </author><author> n natrajan </author><author>n rajalakshmi </author></authors></contributors><titles><title> a comparative study of non-pharmacological methods to reduce pain in neonates. </title><secondary-title>Indian pediatrics 2006;43:1070-1075.</secondary-title></titles><periodical><full-title>Indian pediatrics 2006;43:1070-1075.</full-title></periodical><dates></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><RecNum>58</RecNum><record><rec-number>58</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>58</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors></contributors><titles><title>F6</title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>( 55 ).
فصل دوم
دانستني‌هايي پيرامون پژوهش
چار چوب پنداشتي
چارچوب پنداشتي اين مطالعه بر اساس مفاهيم نوزاد نارس، ، عوارض نارسی، و ماساژ استوار است.
نوزاد نارس نوزادی است که قبل از هفته 37 حاملگی متولد شود و طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت نوزادی که قبل از هفته 37 و بعد از هفته 20 حاملگی متولد شود، نوزاد نارس نامیده می شود(1 ). پاتوژنز تولد زودرس هنوز به خوبی مشخص نشده است. فاکتورهای خطر مختلفی برای تولد زودرس بیان می شود، از جمله؛ مسایل محیطی، کلینیکی و اپیدمیولوژیکی. در ایالات متحده، نژاد تأثیر چشمگیری داشته به طوری که میزان تولد زودرس در نژاد سیاه 18-16درصد و در مقابل در نژاد سفید 9-7درصد است. فاکتور دیگر سن مادر است، زنان با سن کمتر از 17 سال و بزرگتر از 35 سال در معرض خطر زایمان زودرس هستند. فاکتورهای خطر بعدی شامل: سطح سواد، موقعیت اقتصادی- اجتماعی پایین، وزن خیلی کم مادر(توده بدنی کمتر از kg/m28/19 )، استفاده از سیگار و یا مواد مخدر، فعالیت بدنی و یا استرس در طی بارداری است(5, 57, 58 ).
سالانه نزدیک به 13 میلیون نوزاد نارس در سراسر دنیا متولد می شوند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Liaw</Author><Year>2011</Year><RecNum>123</RecNum><DisplayText>(3)</DisplayText><record><rec-number>123</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>123</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Jen-Jiuan Liaw </author><author>Luke Yang </author><author> Kai-Wei Katherine Wang</author><author> Chin-Mi Chen </author><author>Yue-Cune Chang </author><author>Ti Yin</author></authors></contributors><titles><title>Non-nutritive sucking and facilitated tucking relieve preterm infant pain during heel-stick procedures: A prospective, randomised controlled crossover trial</title><secondary-title>International Journal of Nursing Studies</secondary-title></titles><periodical><full-title>International Journal of Nursing Studies</full-title></periodical><dates><year>2011</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(3 ). در آمریکا میزان تولد پیش از موعد تقریباً 9درصد تا 12درصد و در اروپا بین 5درصد تا 7درصد متغیر است. در مطالعه ایگان و همکاران در سال 2008 شیوع زایمان زودرس از 5 تا 12 درصد در مناطق توسعه یافته و تا 40 درصد در مناطق فقیر گزارش شده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Egan</Author><RecNum>120</RecNum><DisplayText>(4)</DisplayText><record><rec-number>120</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>120</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author> L A Egan</author><author> M P Cuevas </author><author>J R Lucio </author></authors></contributors><titles><title>Epidemiological profile of premature labor</title><secondary-title>Ginecol ostet&#xD;mex2008;76(9) 542-8</secondary-title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(34 ). علی رغم پیشرفت در مراقبت های مامایی میزان تولد پیش از موعد در طی 40 سال اخیر تغییر قابل توجهی نداشته و در واقع در دو دهه اخیر افزایش نیز داشته است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Martin</Author><RecNum>96</RecNum><DisplayText>(5, 6)</DisplayText><record><rec-number>96</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>96</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>R Martin </author><author> A Fanaroff </author><author> M Walsh </author></authors></contributors><titles><title> Fanaroff and&#xD;Martin&apos;s Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases&#xD;of the Fetus and Infant, 2-Volume Set. 8th ed.&#xD;Mosby ; 2005.</title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Solimani</Author><Year>2007</Year><RecNum>121</RecNum><record><rec-number>121</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>121</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>F Solimani</author></authors></contributors><titles><title>Developmental Outcome of Low-Birth-Weight Premature Infants</title><secondary-title>Iran J Pediatr, Vol 17 (Suppl 1), Mar 2007</secondary-title></titles><periodical><full-title>Iran J Pediatr, Vol 17 (Suppl 1), Mar 2007</full-title></periodical><dates><year>2007</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>((35. شیوع جهانی تولد پیش از موعد 6/9درصد و تقریباً 9/12 میلیون نوزاد در سال است که بیشتر این تولدها در آفریقا و آسیا رخ داده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Axelin</Author><Year>2010</Year><RecNum>14</RecNum><DisplayText>(7)</DisplayText><record><rec-number>14</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>14</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Anna Axelin</author></authors></contributors><titles><title>Parents as Pain killers&#xD;in the Pain ManageMent&#xD;of PreterM infants</title></titles><keywords><keyword>preterm infant, pain management, sleep, parenting, NICU</keyword></keywords><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(36 ). طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 2009 میلادی، تعداد 3438 نوزاد (7/5درصد ) نارس متولد شدند و میانگین روزهای بستری نوزادان نارس (کمتر از 32 هفته حاملگی ) 35 روز بوده است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Anand</Author><Year>March 12, 2011</Year><RecNum>26</RecNum><DisplayText>(7, 8)</DisplayText><record><rec-number>26</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>26</key></foreign-keys><ref-type name=”Web Page”>12</ref-type><contributors><authors><author><style face=”normal” font=”default” size=”9″>K.J.S. Anand</style></author><author><style face=”normal” font=”default” size=”9″> Matthew Ennis</style></author></authors></contributors><titles><title><style face=”bold” font=”default” size=”19″>Early experience of pain has lasting effects</style></title></titles><dates><year><style face=”normal” font=”default” size=”9″>March 12, 2011</style></year></dates><urls></urls><custom2>file:///Neuroscience%20Institute/BAW%20stuff/Ennis,%20Anand%20CA%20article%20March%202011.webarchive Page 1 of</custom2></record></Cite><Cite><Author>Axelin</Author><Year>2010</Year><RecNum>14</RecNum><record><rec-number>14</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>14</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Anna Axelin</author></authors></contributors><titles><title>Parents as Pain killers&#xD;in the Pain ManageMent&#xD;of PreterM infants</title></titles><keywords><keyword>preterm infant, pain management, sleep, parenting, NICU</keyword></keywords><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(53 ).
ايران نيز جز مناطق با شيوع بالاي زايمان زودرس است و تقريباً 10 درصد تولدها را نوزادان نارس تشكیل مي دهند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><RecNum>91</RecNum><DisplayText>(9)</DisplayText><record><rec-number>91</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>91</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors></contributors><titles><title>f15 </title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(4 ). یک زایمان طبیعی بین هفته 40-38 حاملگی اتفاق می افتد. زمانی که نوزاد نارس به دنیا می آید ممکن است مشکلاتی در تنفس، حفظ دمای بدن به علت نارسی سیستم های بدن داشته باشد و به ناچار در بخش مراقبت ویژه نوزادان بستری شود ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Anand</Author><Year>March 12, 2011</Year><RecNum>26</RecNum><DisplayText>(8)</DisplayText><record><rec-number>26</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>26</key></foreign-keys><ref-type name=”Web Page”>12</ref-type><contributors><authors><author><style face=”normal” font=”default” size=”9″>K.J.S. Anand</style></author><author><style face=”normal” font=”default” size=”9″> Matthew Ennis</style></author></authors></contributors><titles><title><style face=”bold” font=”default” size=”19″>Early experience of pain has lasting effects</style></title></titles><dates><year><style face=”normal” font=”default” size=”9″>March 12, 2011</style></year></dates><urls></urls><custom2>file:///Neuroscience%20Institute/BAW%20stuff/Ennis,%20Anand%20CA%20article%20March%202011.webarchive Page 1 of</custom2></record></Cite></EndNote>(35 ).
با توجه به پیشرفت در عرصه مامایی و نوزادان، میزان بقاء نوزادان نارس افزایش چشم گیری داشته است به طوری که امروزه بیش از 95 درصد نوزادان متولد شده بعد از 28 هفته حاملگی یعنی نوزادانی که 12 هفته زودتر و با وزن کمتر از 1250 گرم متولد شده اند، زنده می مانند. نوزادان نارس در واقع جنین هایی هستند که تکامل شان در محیط خارج رحم ادامه می یابد. ارگان های نارس آنان برای تکامل نیاز به محیطی با تکنولوژی پزشکی پیشرفته و مراقبت های پرستاری منحصر به فرد دارد. علی رغم پیشرفت مراقبت ها، گاهی رویه های مراقبتی و تشخیصی پیشرفته تهدیدی برای ارگان های نارس هستند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>als</Author><Year>2009</Year><RecNum>111</RecNum><DisplayText>(59)</DisplayText><record><rec-number>111</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>111</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>als heidelise </author></authors></contributors><titles><title>Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP): New frontier for neonatal and prinatal medicine</title><secondary-title>jorunal of Neonatal- Perinatal Medicine 2(2009)135-147</secondary-title></titles><periodical><full-title>jorunal of Neonatal- Perinatal Medicine 2(2009)135-147</full-title></periodical><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(38 ). در بیماران بستری در بخش های ویژه عوارض به دو صورت خواهد بود: بیماریزایی(موربیدیتی ) و مرگ(مورتالیتی ).
متأسفانه علی رغم صرف هزینه و خرید تجهیزات و تربیت کادر متخصص درNICU ها، هنوز میزان مرگ و میر نوزادان در کشور ما در 4 هفته اول تولد بسیار بالاست و حدود 56/12 در هزار تولد زنده گزارش می شود. در مطالعه ای که توسط مؤمنی و همکاران در سال 1389 با هدف بررسی علل مرگ در استان های مختلف کشور انجام شد، مشخص گردید علت مرگ نوزادان در تهران شامل نارسی، سندرم دیسترس تنفسی، خونریزی داخل مغزی، سپتی سمی و ناهنجاری های مادرزادی و سندرم نشت هوا بود. در اردبیل این علل شامل نارسی، آسپیراسیون، سپتی سمی و آسفکسی ذکر شده است. در بیرجند دلایل مرگ را نارسی، کمبود وزن هنگام تولد و ناهنجاری های مادرزادی کشف نموده اند. همت یار و یارجو(1383 ) نیز شایع ترین علل مرگ پری ناتال را ناهنجاری های مادرزادی، نارسی شدید وآسفکسی می دانند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Year>2010</Year><RecNum>132</RecNum><DisplayText>(60)</DisplayText><record><rec-number>132</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>132</key></foreign-keys><ref-type name=”Book”>6</ref-type><contributors></contributors><titles><title>ABSTRACTBOOK. First Neonatal and Pediactrics Intensive Care Congress. Mashhad University of Medical Science </title></titles><dates><year>2010</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(39 ). علل مستقیم مرگ و میر نوزادان در کشورهای در حال توسعه عمدتاً شامل عفونت، آسفکسی، عوارض نارسی و کم وزنی نوزاد است ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><RecNum>112</RecNum><DisplayText>(61)</DisplayText><record><rec-number>112</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>112</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors></contributors><titles><title>book nicu</title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(40 ).
تولد زودرس خطر مشکلات تکاملی را افزایش می دهد. در این نوزادان مشکلاتی مثل سندرم دیسترس تنفسی(RDS ) 74درصد، دیسپلازی برونکوپولمونر(BPD ) 32درصد، آنتریکولیت نکروزان(NEC ) 7درصد، خونریزی داخل بطنی(IVH ) 9درصد و لکومالاسی اطراف بطنی( CPVL ) 3درصد، باز ماندن مجرای شریانی ورتینوپاتی نارسیدیده می شود. این نوزادان نه تنها از عوارض حادنارسی رنج می برند، بلکه دچار عوارض دراز مدتی همچون معلولیت عصبی- تکاملی نیز می شوند ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Martin</Author><RecNum>96</RecNum><DisplayText>(5)</DisplayText><record><rec-number>96</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>96</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>R Martin </author><author> A Fanaroff </author><author> M Walsh </author></authors></contributors><titles><title> Fanaroff and&#xD;Martin&apos;s Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases&#xD;of the Fetus and Infant, 2-Volume Set. 8th ed.&#xD;Mosby ; 2005.</title></titles><dates></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(41,37 ).
به طور اختصاصی، میزان بروز عوارض تنفسی از هفته 34 تا هفته 37 بارداری با بالا رفتن سن بارداری به ازای هر هفته حدوداً 50 درصد کاهش می یابد ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>petrin</Author><Year>2009</Year><RecNum>131</RecNum><DisplayText>(62)</DisplayText><record><rec-number>131</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”d5w5ts0e69r9fne2swbpav0tt2rts902dsz2″>131</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>R j petrin</author><author>T Dias</author><author>M c McCormick</author></authors></contributors><titles><title>Increased risk of adverse neurological develompment for late preterm infants. </title><secondary-title>J pediater 154(2):169</secondary-title></titles><periodical><full-title>J pediater 154(2):169</full-title></periodical><dates><year>2009</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(42 ).
نوزاد نارس در بدو تولد مشكلات فراواني دارد. به طور مثال:
مشكلاتي از قبيل عدم بلوغ ريه بخصوص در نوزاداني كه قبل از هفته 32 بارداري به دنيا بيايند. تولد قبل از هفته 28 بارداري مشكلات و عوارض جدي تري خواهد داشت.
تغذيه نوزاد نارس به دليل عدم تكامل سيستم گوارش، به آهستگي شروع و ادامه خواهد يافت. (8 ).
دیسترس تنفسی اولين حيطه نگران کننده در بررسي هاي اوليه نوزاد مي باشد. اين نکته بازتاب اهميت حياتي برقراري و نگهداري تهويه مؤثر و اکسيژن رساني در درمان نوزاد درمعرض خطر و بدحال مي باشد.
اختلالات تنفسي گذرا يا مداوم شايع ترين شرايطي است که در مراقبت هاي نوزادي به خصوص در نوزادان نارس با آن مواجه مي شويم. توجه به علايم و نشانه هاي اوليه نارسايي تنفسي، از بي ثباتي و بدتر شدن بعدي پيش گيري مي کند.
گذر قلبي ريوي موفقيت آميز از زندگي داخل رحمي به زندگي خارج رحمي يک سلسله از تغييرات را شامل مي شود که با هواگيري و تهويه ريه ها بلافاصله پس از تولد آغاز مي گردد. در طي اين فرآيند، هوا جايگزين مايع در آلوئول ها مي شود و هم چنان که رگ هاي خوني ريوي گشاد مي شوند جريان خون ريه افزايش مي يابد(45 ).
علايم هشدار دهنده دیسترس تنفسی شامل موارد زیر می باشد:
1-پرش پره هاي بيني( Nasal flaring ) : تکان هاي رو به بيرون پره هاي بيني در دم کوششي براي وارد کردن بيشتر هوا به داخل ريه هاست.
2-ناله (Grunting ) : صداي قابل شنيدن هنگام بازدم نوزاد در مقابل يک گلوت نيمه بسته براي تأمين فشار انتهاي بازدمي است.
3-توکشيدن عضلات بين دنده اي :رتراکسيون فضاهاي بين دنده اي به علت افزايش فشار منفي در قفسه سينه است.
4-رتراکسيون استرنوم : حرکات متناقض رو به عقب استرنوم در دم به علت افزايش فشار منفي داخل قفسه سينه است.
5-تنفس منقطع( Gasping ) :يک علامت شوم هيپوکسي مغزي است که به صورت تنفس هاي عميق،تک تک يا چند تايي، آهسته و نامنظم ونفس هاي آخر تظاهر مي يابد.
6-سیانوز همراه با دیسترس تنفسی
7-آپنه: توقف تنفس بیشتر از20 ثانیه و یا به هر مدتی در صورت همراهی با سیانوز یا برادیکاردی
8- نوزاد در حال دريافت حمايت تنفسي(CPAP یاونتیلاتور یا آمبوبگ ) (28،31،37 ).
آپنه نوزاد
آپنه علامتی از بسیاری از بیماری های اولیه ای است که نوزاد را تحت تاثیر قرار می دهد. آپنه در واقع اختلال کنترل مرکز تنفسی بوده و ممکن است انسدادی، مرکزی یا مخلوط این دو باشد.
علل آپنه و برادی کاردی نوزادی
 سیستم اعصاب مرکزی: خونریزی داخل بطنی، داروها، تشنج، آسیب هیپوکسیک، فتق، اختلالات عصبی عضلانی ، انفارکتوس یا آنومالی های ساقه مغز، بعد از بیهوشی عمومی
ریوی: پنومونی، ضایعات انسدادی راه هوایی، کلاپس راه هوایی فوقانی، آتلکتازی، فلج عصب فرنیک، بیماری غشاء هیالین شدید، پنوموتوراکس، هیپوکسی
عفونی: انتروکولیت نکروزان، مننژیت، ویروس سن سی شیال تنفسی                    
گوارشی: تغدیه خوراکی، حرکات روده ای، ازوفاژیت، پرفوراسیون روده
متابولیک: کاهش گلوکز و کلسیم، کاهش یا افزایش سدیم، افزایش آمونیاک، افزایش اسیدهای آلی، افزایش درجه حرارت محیط، هیپوترمی
قلبی-عروقی: افت فشارخون، افزایش فشارخون، نارسایی قلب، کم خونی، هیپوولمی
متفرقه: نارسی مرکز تنفسی، وضعیت خواب(45 ).
آپنه مشکل شایع نوزادان پیش ازموعد است که می تواند دراثر بیماری های همراه یا نارسی باشد. درنوزادان ترم،آپنه اغلب نگران کننده است ونیاز ارزیابی تشخیصی فوری می باشد. تنفس دوره ای را باید ازوقفه های آپنه ای طولانی مدت افتراق داد زیرا مورداخیرممکن است همراه بیماری های جدی باشد. آپنه علامت بسیاری از بیماری های اولیه است که نوزادان رادرگیرمی سازد(45 ).
 شایع ترین الگوی آپنه ایدیوپاتیک نوزادان نارس علت مرکب دارد و قبل یا بعد از آپنه مرکزی و آپنه انسدادی ایجاد می شود. در نوزادان نارس، آپنه ایدیوپاتیک در روز اول عمر نادر بوده و در صورت آپنه بلافاصله پس از تولد بایستی به فکر بیماری دیگری بود. آپنه ایدیوپاتیک نارسی درفقدان بیماری های زمینه ای قابل تشخیص رخ می دهد. اختلالی درکنترل تنفس است و می تواند انسدادی، مرکزی و مخلوط باشد. آپنه انسدادی (ناپایداری فارنکس، فلکسیون گردن، انسداد بینی ) با تداوم حرکات قفسه صدری و فقدان جریان هوا مشخص می شود(45 ).
کلاپس فارنکس دراثرفشارمنفی راه های تنفسی ایجاد شده درطی دم رخ می دهد و یا ممکن است دراثرعدم هماهنگی زبان با سایرعضلات راه های تنفسی فوقانی که درباز نگه داشتن راه های تنفسی ایجادشود. درآپنه مرکزی که دراثرکاهش محرک های سیستم اعصاب مرکزی به عضلات تنفسی رخ می دهد نه جریان هوا داریم و نه حرکات تنفسی دیده می شود، سن بارداری مهم ترین شاخص کنترل تنفسی است و فرکانس آپنه نسبت معکوس با سن بارداری دارد(45 ).
نارسی مرکز تنفسی ساقه مغز با پاسخ کاهش یافته به دی اکسید کربن وپاسخ متناقض به هیپوکسی مشخص می شود که به جای هیپرونتیلاسیون، سبب آپنه می شود. شایع ترین شکل آپنه ایدیوپاتیک درنوزاد پیش از موعود اتیولوژی مخلوط دارد (50 تا70درصد ) آپنه انسدادی معمولاً قبل وگاهی بعد ازآپنه مرکزی رخ می دهد. دوره های کوتاه آپنه معمولاً مرکزی است انواع طولانی معمولاً مخلوط می باشند(45 ).
آپنه بستگی به وضع خواب دارد.



قیمت: 10000 تومان

متن کامل در سایت homatez.com

About: admin


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *