— (545)

-836822622000

دانشگاه آزاد اسلامی
واحد تهران مرکز
دانشکده مدیریت- گروه مدیریت بازرگانی
پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد ( M.A)
گرایش:” مدیریت بیمه”
عنوان:
بررسی مدل احتمال خطی بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی در شرکت بیمه ایران
استاد راهنما:
سرکار خانم دکتر منصوره علیقلی
استاد مشاور:
جناب آقای دکتر قاسمعلی بازآیی
پژوهشگر:
سمیرا فضلی
تابستان 1392
این پایان نامه را تقدیم می کنم به:
پدر ، مادر و برادر عزیزم که هر آنچه،
اگر …
دانستم و توانستم …
فقط و فقط به خاطر از خودگذشتگی آنها بوده …..
با سپاس:
از خداوند که اراده نمود من زیبا بیاموزم تا به گونه ای زیبا زندگی کنم و با سپاس از تمامی کسانی که مرا علم آموختند.
بویژه اساتید گرانقدرم سرکار خانم دکتر منصوره علیقلی و جناب آقای دکتر قاسمعلی بازآیی که در این پایان نامه افتخار همراهی با آنان را داشتم.
بسمه تعالی
تعهد اصالت پایان نامه کارشناسی
اینجانب سمیرا فضلی دانشجوی کارشناسی ارشد رشته مدیریت بازرگانی با شماره دانشجویی 900748458 اعلام می نمایم که کلیه مطالب مندرج در این پایان نامه با عنوان :”بررسی مدل احتمال خطی بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی در شرکت بیمه ایران” حاصل کار پژوهشی خود بوده و چنانچه دستاوردهای پژوهشی دیگران را مورد استفاده قرار داده باشم . طبق ضوابط و رویه های جاری ، آن را ارجاع داده و در فهرست منابع و ماخذ ذکر نموده ام . علاوه بر آن تاکید می نمایم که این پایان نامه قبلا برای احراز هیچ مدرک هم سطح ، پایین تر یا بالاتر ارائه نشده و چنانچه در هر زمان خلاف آن ثابت شود ، بدینوسیله متعهد می شوم، در صورت ابطال مدارک تحصیلی ام توسط دانشگاه ، بدون کوچکترین اعتراض آنرا بپزیرم.
تاریخ و امضاء
بسمه تعالی
دانشکده مدیریت داننشگاه آزاد واحد تهران مرکزی
(این چکیده به منظور چاپ در پژوهش نامه دانشگاه تهیه شده است)
نام واحد دانشگاهی: تهران مرکز کد واحد:101 کد شناسایی پایان نامه: 10121207912066
عنوان پایان نامه : بررسی مدل احتمال خطی بر میزان مصرف خدمات دندانپزشکی در شرکت بیمه ایران
نام و نام خانوادگی دانشجو: سمیرا فضلی تاریخ شروع پایان نامه: 21/10/91
شماره دانشجویی: 900748458 تاریخ اتمام پایان نامه: 31/6/92
رشته تحصیلی: مدیریت بازرگانی
استاد راهنما : سرکار خانم دکتر علیقلی
استاد مشاور: جناب آقای دکتر بازآیی
آدرس و شماره تلفن :
چکیده پایان نامه ( شامل خلاصه، اهداف، روش های اجرا و نتایج به دست آمده ):
با توجه به پوشش های بسیار ضعیف درمان پایه در بخش بیمه های دندانپزشکی موجب شده است تا اینگونه خدمات، برای مردم به عنوان خدماتی لوکس تلقی شده و شاخص های سلامت بهداشت دهان و دندان در ایران، از مطلوبیت چندانی برخوردار نباشد. با توجه به پوشش های درمان مازاد تکمیلی توسط بیمه های تجاری در این پژوهش بهبررسی عوامل مؤثر بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی پرداخته شد.
با توجه به تعریف تحقیق کاربردی، این تحقیق کاربردی و با توجه به نحوه گردآوری داده ها و این که به توصیف آن چه هست می پردازد، روش تحقیق از نوع پیمایشی است، در این تحقیق اطلاعات جمع آوری شده از طریق پرسشنامه و با استفاده از روش های آمار توصیفی و استنباطی و آزمون های t یک جامعه و دوجمله ای و آزمون فریدمن مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
قلمرو مکانی تحقیق شرکت بیمه ایران (در شهر تهران) می باشد. زمان بررسی در این تحقیق سال 1392 انجام شده است.
جامعه مورد مطالعه در این تحقیق بیمه گذارن بیمه دندانپزشکی شرکت بیمه ایران در شهر تهران می باشد که تعداد آنها 900000 نفر می باشند. که با توجه به حجم جامعه مورد مطالعه اندازه نمونه، 384 نفر تعیین می گردد. که نمونه ها به روش تصادفی طبقه ای انتخاب شدند. در این پژوهش برخی از ابعاد تاثیر گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی را، با توجه به مدل تحقیق مورد بررسی قرار دادیم. وهمچنین سعی شده این ابعاد از نظر درجه اهمیت رتبه بندی شوند.
واژگان کلیدی: بیمه دندانپزشکی، DMFT، دسترسی به خدمات دندانپزشکی
نظر استاد راهنما برای چاپ در پژوهش نامه دانشگاه مناسب است تاریخ و امضاء:
مناسب نیست

فهرست مطالب
عنوانصفحه
TOC \h \z \t “فهرست مطالب;1;فهرست فرعی;2;فهرست فصول;3” فصل اول: کلیات1-1- مقدمه PAGEREF _Toc250068224 \h 21-2- بیان مساله PAGEREF _Toc250068225 \h 21-3- بیان اهداف تحقیق PAGEREF _Toc250068226 \h 31-4- بیان اهمیت موضوع تحقیق PAGEREF _Toc250068227 \h 41-5- چهارچوب نظری تحقیق PAGEREF _Toc250068228 \h 41-6- مدل تحقیق PAGEREF _Toc250068229 \h 51-7- فرضیات تحقیق PAGEREF _Toc250068230 \h 71-8- متغیر ها و داده ها PAGEREF _Toc250068231 \h 71-9- جامعه آماری مورد مطالعه PAGEREF _Toc250068232 \h 71-10- بر آورد حجم نمونه PAGEREF _Toc250068233 \h 81-11- روش تحقیق PAGEREF _Toc250068234 \h 81-12- ابزار گرد آوری داده‌ها PAGEREF _Toc250068235 \h 81-13- روش های گردآوری داده ها PAGEREF _Toc250068236 \h 81-14- روش تحقیق PAGEREF _Toc250068237 \h 81- 15- قلمرو تحقیق PAGEREF _Toc250068238 \h 91-15-1 قلمرو موضوعی PAGEREF _Toc250068239 \h 91-15-2 قلمرو مکانی PAGEREF _Toc250068240 \h 91-15-3 قلمرو زمانی PAGEREF _Toc250068241 \h 9فصل دوم: ادبیات تحقیق2-1- مقدمه PAGEREF _Toc250068244 \h 112-2- پیدایش بیمه در جهان PAGEREF _Toc250068245 \h 122-4- تعریف حقوقی بیمه PAGEREF _Toc250068246 \h 152-5- تعریف فنی بیمه PAGEREF _Toc250068247 \h 162-6- سیستم‌های مختلف بیمه PAGEREF _Toc250068248 \h 162-7- انواع رشته‌های بیمه PAGEREF _Toc250068249 \h 172-8- بیمه اشخاص PAGEREF _Toc250068250 \h 172-9- بیمه درمان گروهی تمام درمان PAGEREF _Toc250068251 \h 182-9-1-اهداف بیمه نامه PAGEREF _Toc250068253 \h 182-9-2-خسارات تحت پوشش PAGEREF _Toc250068254 \h 182-9-3- شرایط عمومی PAGEREF _Toc250068255 \h 192-9-4-بیمه‌های درمانی گروهی PAGEREF _Toc250068256 \h 192-9-5-انواع بیمه‌های درمان گروهی در جهان PAGEREF _Toc250068257 \h 192-9-6- خصوصیات بیمه‌های گروهی PAGEREF _Toc250068258 \h 212-9-6-1- صدور گروهی PAGEREF _Toc250068259 \h 212-9-6-2- قرارداد اصلی PAGEREF _Toc250068260 \h 212-9-6-3-هزینه پایین PAGEREF _Toc250068261 \h 222-9-6-4- قابلیت انعطاف PAGEREF _Toc250068262 \h 222-9-6-5- نرخ‌گذاری تجربی PAGEREF _Toc250068263 \h 222-10- بیمه درمان مسافرت به خارج از کشور PAGEREF _Toc250068264 \h 222-11- بیمه درمان مسافران خارجی به داخل کشورirha)) PAGEREF _Toc250068265 \h 222-11-1-اهداف بیمه نامه PAGEREF _Toc250068266 \h 222-11-2-مخاطبین بیمه نامه PAGEREF _Toc250068267 \h 232-12- بیمه‌های درمان انفرادی PAGEREF _Toc250068268 \h 232-13- تاریخچه بیمه درمان در ایران PAGEREF _Toc250068269 \h 232-14- سازمانهای ارائه دهنده بیمه‌های درمان ایران PAGEREF _Toc250068270 \h 242-14-1- تأمین اجتماعی PAGEREF _Toc250068271 \h 242-14-2- خدمات درمانی PAGEREF _Toc250068272 \h 252-14-3- شرکت‌های بیمه PAGEREF _Toc250068273 \h 262-16- سیستم مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان PAGEREF _Toc250068274 \h 282-17- مکانیسم‌های پرداخت برای مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان PAGEREF _Toc250068275 \h 292-17-1- بخش دولتی PAGEREF _Toc250068276 \h 302-17-2- بخش خصوصی PAGEREF _Toc250068277 \h 312-18-سیستم ارائه مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان و طرح‌های بیمه سلامت در ایران PAGEREF _Toc250068278 \h 372-19- خدمات مراقبت های بهداشت دهان و دندان در بخش دولتی PAGEREF _Toc250068279 \h 372-20- طرح بیمه دندانپژشکی در ایران PAGEREF _Toc250068280 \h 382-21- وضعیت سلامت دهان و دندان در ایران PAGEREF _Toc250068281 \h 402-22-عوامل مربوط به بیمه و استفاده از خدمات مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان PAGEREF _Toc250068282 \h 412-23- مقبولیت خدمات بهداشت دهان و دندان PAGEREF _Toc250068283 \h 422-24-پیشینه تحقیق PAGEREF _Toc250068284 \h 432-24-1-تحقیقات داخلی PAGEREF _Toc250068285 \h 432-24-2-تحقیقات خارجی PAGEREF _Toc250068286 \h 4525-2-معرفی شرکت بیمه ایران PAGEREF _Toc250068287 \h 472-25-1-موضوع فعالیت PAGEREF _Toc250068288 \h 482-25-2-نیروی انسانی PAGEREF _Toc250068289 \h 482-25-3-شبکه فروش PAGEREF _Toc250068290 \h 482-25-4-سرمایه بیمه ایران PAGEREF _Toc250068291 \h 48فصل سوم: روش شناسیتحقیق PAGEREF _Toc250068294 \h 493-1- مقدمه PAGEREF _Toc250068295 \h 503-2- روش تحقیق PAGEREF _Toc250068296 \h 503-3-جامعه آماری PAGEREF _Toc250068297 \h 503-4- حجم نمونه و روش اندازه گیری PAGEREF _Toc250068298 \h 513-5- ابزار جمع آوری اطلاعات PAGEREF _Toc250068299 \h 533-6- رسانه های مرتبط با موضوع PAGEREF _Toc250068300 \h 533-6-1 پرسشنامه PAGEREF _Toc250068301 \h 533-7- روایی پرسشنامه PAGEREF _Toc250068302 \h 543-8- پایایی پرسشنامه PAGEREF _Toc250068303 \h 543-8-1- بررسی پایایی پرسشنامه PAGEREF _Toc250068304 \h 553-9- روش تجزیه و تحلیل داده ها PAGEREF _Toc250068305 \h 553-9-1- آزمونt یک جامعه PAGEREF _Toc250068306 \h 563-9-2-آزمون دوجمله ای PAGEREF _Toc250068307 \h 563-9-3-آزمون استقلال (آزمون کای دو پیرسون) PAGEREF _Toc250068308 \h 563-9-4-آزمون فریدمن PAGEREF _Toc250068309 \h 57فصل چهارم: تجزیه وتحلیل یافته های تحقیق4-1- مقدمه PAGEREF _Toc250068312 \h 584-2 آمار توصیفی PAGEREF _Toc250068313 \h 584-2-1- بررسی شاخص های توصیفی متغیر سن PAGEREF _Toc250068314 \h 584-2-3- تفکیک نمونه بر حسب متغیر وضعیت تاهل PAGEREF _Toc250068315 \h 594-2-4- تفکیک نمونه بر حسب متغیر سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068316 \h 604-2-5- تفکیک نمونه بر حسب تعداد افراد خانوار PAGEREF _Toc250068317 \h 614-2-6- تفکیک نمونه بر حسب زمان ویزیت دندانپزشکی PAGEREF _Toc250068318 \h 624-2-6- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی بیمه گذار PAGEREF _Toc250068319 \h 644-2-7- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر دارای فرزند بودن بیمه گذار PAGEREF _Toc250068320 \h 654-2-8- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر دسترسی به خدمات دندانپزشکی PAGEREF _Toc250068321 \h 674-2-9- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر شاخص DMFT PAGEREF _Toc250068322 \h 694-2-10- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر سن PAGEREF _Toc250068323 \h 724-2-11- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر جنسیت PAGEREF _Toc250068324 \h 724-2-12- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068325 \h 734-2-13- تفکیک نمونه بر حسب سؤالات متغیر وضعیت تاهل شما (مجرد یا متاهل) PAGEREF _Toc250068326 \h 734-3-آمار استنباطی PAGEREF _Toc250068327 \h 744-3-1- بررسی توزیع متغیرها PAGEREF _Toc250068328 \h 754-3-2- بررسی فرضیه های تحقیق PAGEREF _Toc250068329 \h 764-3-2-1- فرضیه اول PAGEREF _Toc250068330 \h 764-3-2-2- فرضیه دوم PAGEREF _Toc250068331 \h 774-3-2-3- فرضیه سوم PAGEREF _Toc250068332 \h 774-3-2-4- فرضیه چهارم PAGEREF _Toc250068333 \h 794-3-2-4-1- شاخص DMFT PAGEREF _Toc250068334 \h 794-3-2-4-2- سن PAGEREF _Toc250068335 \h 794-3-2-4-3- جنسیت PAGEREF _Toc250068336 \h 804-3-2-4-4- سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068337 \h 804-3-2-4-5- وضعیت تاهل PAGEREF _Toc250068338 \h 814-3-3- یافته های جانبی تحقیق PAGEREF _Toc250068339 \h 824-3-3-1- تأثیر متغیر سن PAGEREF _Toc250068340 \h 824-3-3-2- تأثیر متغیرسطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068341 \h 834-3-3-3- رتبه بندی مولفه های موثر بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی PAGEREF _Toc250068342 \h 84فصل پنجم: نتیجه گیری و پیشنهادات تحقیق5-1- مقدمه PAGEREF _Toc250068344 \h 855-2- نتایج فرضیات تحقیق PAGEREF _Toc250068345 \h 855-3- نتایج یافته های جانبی تحقیق PAGEREF _Toc250068346 \h 865-4- پیشنهادهای برگرفته از تحقیق PAGEREF _Toc250068347 \h 875-5- پیشنهاد به محققان آتی PAGEREF _Toc250068348 \h 875-6- محدودیت های تحقیق PAGEREF _Toc250068349 \h 88منابع و مآخذ PAGEREF _Toc250068350 \h 89ضمائم
ضمیمه 1 آدرس شعب
ضمیمه 2 پرسشنامه
ضمیمه Out Put
فهرست جداول
عنوانصفحه
TOC \h \z \t “فهرست جدول;1;فهرست جداول;1” جدول2-1: ترتیب سیستم بیمه سلامت افراد بالغ مطابق با ساختار سازمانی در بعضی از کشور های جهان PAGEREF _Toc250068400 \h 34جدول2-2: ارائه خدمات مراقبت بهداشت دهان و دندان در ایران PAGEREF _Toc250068401 \h 39جدول 3-1 اندازه نمونه با توجه به حجم جامعه آماری مفروض – جدول کرجسی و مورگان PAGEREF _Toc250068402 \h 51جدول 3-2 حجم جامعه و تعداد نمونه هر یک از نمایندگی های بیمه ایران PAGEREF _Toc250068403 \h 52جدول 3-3 طیف پنجگانه لیکرت PAGEREF _Toc250068404 \h 53جدول3-4 بررسی پایایی پرسشنامه PAGEREF _Toc250068405 \h 55جدول 4-1 بررسی متغیر سن PAGEREF _Toc250068421 \h 58جدول 4-3 بررسی توزیع فراوانی متغیر وضعیت تاهل PAGEREF _Toc250068422 \h 59جدول 4-4 بررسی توزیع فراوانی متغیر تحصیلات PAGEREF _Toc250068423 \h 60جدول 4-5 بررسی توزیع فراوانی تعداد افراد خانوار PAGEREF _Toc250068424 \h 61جدول 4-6 بررسی توزیع فراوانی زمان ویزیت دندانپزشکی PAGEREF _Toc250068425 \h 62جدول 4-7 توزیع سؤالات متغیر داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی بیمه گذار PAGEREF _Toc250068426 \h 64جدول 4-8 توزیع سؤالات متغیر دارای فرزند بودن بیمه گذار PAGEREF _Toc250068427 \h 65جدول 4-9 توزیع سؤالات متغیر دسترسی به خدمات دندانپزشکی PAGEREF _Toc250068428 \h 67جدول 4-10توزیع سؤالات متغیر شاخص DMFT PAGEREF _Toc250068429 \h 69جدول 4-11 توزیع سؤالات متغیر سن PAGEREF _Toc250068430 \h 72جدول 4-12 توزیع سؤالات متغیر جنسیت PAGEREF _Toc250068431 \h 72جدول 4-13 توزیع سؤالات متغیر سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068432 \h 73جدول 4-14 توزیع سؤالات متغیر وضعیت تاهل بیمه گذار PAGEREF _Toc250068433 \h 73جدول 4-15 بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها PAGEREF _Toc250068434 \h 75جدول 4-16 آزمون t متغیر داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی PAGEREF _Toc250068435 \h 76جدول 4-17 آزمون t متغیر دارای فرزند بودن بیمه گذار PAGEREF _Toc250068436 \h 77جدول 4-18 آزمون t متغیر میزان دسترسی به خدمات دندانپزشکی PAGEREF _Toc250068437 \h 79جدول 4-19 آزمون t متغیر شاخص DMFT PAGEREF _Toc250068438 \h 79جدول 4-20 آزمون دوجمله ای متغیر سن PAGEREF _Toc250068439 \h 80جدول 4-21 آزمون دوجمله ای متغیر جنسیت PAGEREF _Toc250068440 \h 80جدول 4-22 آزمون دوجمله ای متغیر سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068441 \h 81جدول 4-23 آزمون دوجمله ای متغیر وضعیت تاهل PAGEREF _Toc250068442 \h 81جدول 4-24 جدول فراوانی دوبعدی میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی و سن PAGEREF _Toc250068443 \h 82جدول 4-25 بررسی آزمون کای دو، میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی و سن PAGEREF _Toc250068444 \h 83جدول 4-26 جدول فراوانی دوبعدی میزان استفاده از خدمات دندانپزشگی و سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068445 \h 83جدول 4-27 بررسی آزمون کای دو، میزان استفاده از خدمات دندانپزشگی و سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250068446 \h 83جدول 4-28 آزمون فریدمن PAGEREF _Toc250068447 \h 84جدول 4-29 رتبه بندی متغیرها PAGEREF _Toc250068448 \h 84

فهرست نمودار
عنوانصفحه
TOC \h \z \t “فهرست نمودار;1” نمودار 4-1 توزیع فراوانی متغیر جنسیت PAGEREF _Toc250135385 \h 74نمودار 4-2 توزیع فراوانی متغیر وضعیت تأهل PAGEREF _Toc250135386 \h 75نمودار 4-3 توزیع فراوانی متغیر سطح تحصیلات PAGEREF _Toc250135387 \h 76نمودار 4-4 توزیع فراوانی متغیر تعداد افراد خانوار PAGEREF _Toc250135388 \h 77نمودار 4-5 توزیع فراوانی متغیر زمان ویزیت دندانپزشکی PAGEREF _Toc250135389 \h 78

فهرست شکل
عنوانصفحه
TOC \h \z \t “فهرست اشکال;1″ شکل 1: مدلی برای دو بعد خدمات مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان PAGEREF _Toc250135436 \h 38
فصل اول کلیات
1-1- مقدمهبیمه ی پایه و بیمه های تکمیلی موجود در کشور در حال حاضر خدمات ترمیمی و تخصصی دندانپزشکی را تحت پوشش ندارند، اما بیمه هایی مانند بیمه ارتش، بانک ها، کشتیرانی و برخی دیگر از سازمانها یا وزارتخانه ها در قالب تعریف جدید، خدماتی را در این زمینه تحت پوشش داده اند. عدالت وقتی تعریف درستی پیدا می کند که در قالب بیمه پایه همه ی مردم کشور، تحت حمایت بیمه ی خدمات دندانپزشکی قرار گیرند، اما در حال حاضر از نظر توان اقتصادی چنین کاری از توان بیمه پایه به دور است.
از طرف دیگر توزیع نامناسب دندانپزشکان در سطح کشور و محدود بودن خدمات تخصصی در شهر های کوچک، روستاها و مناطق محروم سبب می شود در صورت تعرفه گذاری خدمات بیمه ای این بخش، فرد روستایی، حق بیمه ای معادل با کسی که در شهر زندگی می کند، بپردازد. که این مسئله، تعرفه گذاری خدمات دندانپزشکی را مخدوش می کند.
مهمترین شاخص بهداشت دهان و دندان در ایران و جهان شاخص (DMFT) است. که میزان دندانهای پوسیده، کشیده و پر شده را در گروه های مختلف سنی نشان می دهد. در کشور آخرین بار در سال 83 این شاخص برای گروه سنی 12 سال به صورت کشوری اندازه گیری شد و نشان داد که هر ایرانی 12 ساله به طور متوسط 86/1 دندان پوسیده، پرشده، یا کشیده شده دارد.
در کشورهای پیشرفته افراد در سن 80 سالگی باید حداقعل 20 دندان سالم داشته باشند. در این کشور ها در سنین 35 تا 40 سالگی تمام دندان ها سالم نگهداشته شده اند. متاسفانه این در حالی است که بر اساس آمارهای اداره سلامت دهان و دندان وزارت بهداشت، میانگین مذکور تعداد دندان های سالم در بین ایرانی ها، در سنین حدود 21 تا 7/21 مشاهده می شود. در واقع نتیجه کشیدن دندانها به عنوان یک راهکار درمانی، به این مشکل ختم می شود که در سنین 40 تا 50 سالگی در ایران به پروتزهای دندانی نیاز شود. از یک طرف بیمه برای خدماتی نظیر پرکردن یا عصب کشی دندان ها هزینه ای پرداخت نمی کند، از طرفی هزینه این امور در دندانپزشکی ها دست کم معادل یک سوم و یا نیمی از حقوق یک کارگر یا کارمند است و در نهایت به مدد بیمه، فقط کشیدن دندان شامل خدمات بیمه ای می شود. این در حالی است که ارتباط سلامت بهداشت دهان و دندان با سایر اعضای بدن ثابت شده مثلا : کاهش وزن با سلامت لثه، توانایی خوب جویدن با ریسک زوال عقل، جرم گیری دندان با کاهش حملات قلبی ومسائل دیگر مرتبط است.
1-2- بیان مساله
اصولاً بیمه هم به عنوان یک کالا وهم به عنوان یک دارایی قابلیت تجزیه و تحلیل ، بر اساس روش اقتصاد خرد را دارد. با توجه به اینکه نظریات مرتبط،عموما بیمه را کالایی نرمال معرفی می کنند ،انتظار بر این است که سطح تقاضا برای بیمه درمان ، با افزایش درآمد افزایش یابد. از سوی دیگر، ویژگی های خانوار که به نوعی معرف سطح ریسک گریزی است، نیز می توانند بر سطح تقاضای هر نوع بیمه درمانی موثر باشند.
ارزیابی دقیق ویژگی های بازار بیمه یکی از فعالیت های مهمی است که باید در راستای ایجاد شناخت لازم، برای طراحی و تنظیم سیاست های موجد توسعه انجام گیرد.
پوشش های بسیار ضعیف درمان پایه در بخش بیمه های دندانپزشکی موجب شده است تا اینگونه خدمات، برای مردم به عنوان خدماتی لوکس تلقی شده و شاخص های سلامت بهداشت دهان و دندان در ایران، از مطلوبیت چندانی برخوردار نباشد. با توجه به پوشش های درمان مازاد تکمیلی توسط بیمه های تجاری در این بخش، بررسی میزان استفاده بیمه دندانپزشکی و تأثیر آن در شاخص های سلامت بهداشت دهان و دندان در این زمینه منبع اصلی این تحقیق محسوب می شود.
در این بخش ضمن بررسی بسته های درمان دندانپزشکی تکمیلی در قرار داد های تنظیم شده از زمان شروع اینگونه بیمه ها، به بررسی عوامل مؤثر بر میزان استفاده خدمات دندانپزشکی که باعث ارتقاء شاخص های سلامت بهداشت دهان و دندان می شود، می پردازد. هدف اصلی این تحقیق بررسی میزان توانگری حاصل از خرید بیمه های درمان تکمیلی بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی با توجه به ویژگی های مختلف بیمه شدگان و تأثیر شاخص های افزایش بیمه های سلامت بهداشت دهان و دندان با توجه به میزان توانگری عرضه شده است.
1-3- بیان اهداف تحقیق-هدف کلی:
-بررسی عوامل مؤثر بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی بر اساس مدل احتمال خطی

-اهداف فرعی:
– بررسی برخی از عوامل موثر اقتصادی، اجتماعی بیمه گذاران بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی
-تعیین الگوی مدیریت ریسک بیمه های دندانپزشکی تجاری
-تعیین تعرفه گذاری خدمات بیمه های دندانپزشکی در کشور
1-4- بیان اهمیت موضوع تحقیق
الف) نیاز مبرم شرکت های بیمه بازرگانی به ورود در بسته مکمل درمانی دندانپزشکی با ضریب وزنی بالا.
ب)درخواست روزافزون مشتریان بیمه به خدمات دندانپزشکی در بسته های بیمه های درمان مازاد از شرکت های بیمه، و ارائه پاسخی مناسب به این درخواست ها.
ج)اهمیت مدیریت ریسک بیمه های مازاد دندانپزشکی در شرکت های بیمه تجاری و جلوگیری از زیان این شرکت ها.
د)ارائه تعرفه مناسب با خدمات دندانپزشکی با توجه به کشش قیمتی بسیار بالای تجهیزات و مواد این بخش از خدمات درمانی.
1-5- چهارچوب نظری تحقیقچهارچوب نظری تحقیق، نگرش یا چشم اندازی که تمام تحقیق بر آن استوار است و در این مرحله نسبت به رد یا پذیرش مسئله مطرح شده در فرضیات تصمیم گیری می شود.
ادبیات و چهارچوب نظری این تحقیق با توجه به سوابق و پیشینه مطالعات گذشته در خصوص بیمه های دندانپزشکی و مصاحبه با تعدادی از کارشناسان این صنعت در شرکت بیمه ایران، می باشد. در این تحقیق میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی به عنوان متغیر وابسته است که جهت شناسایی و سنجش آن از تحقیقی که Moonkyung kate choi انجام داده و نتایج تحقیق خود را در سال 2011 در مجله Journal of Health Economic چاپ نموده استفاده شده است.
Moonkyung kate choi میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی را متغیر وابسته که طبق پرسشنامه های استاندارد شده به این صورت است که اگر فرد در 12 ماه گذشته ویزیت دندانپزشکی داشته باشد به این معنی ایست که از خدمات دندانپزشکی استفاده نموده است. و از طرفی داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی ، دارای فرزند بودن و ویژگی های قابل مشاهده فرد که عبارت است از: وضعیت تاهل، جنسیت، سطح تحصیلات، و شاخص DMFT ،را به عنوان متغیرهای مستقل در نظر گرفته است.
در این تحقیق علاوه بر متغیر های مستقل ذکر شده متغیر میزان دسترسی را با توجه به نظر متخصصان این صنعت به متغیر های مستقل اضافه نمودیم و سپس میزان تاثیر آنها را از نظر بیمه گذاران بیمه دندانپزشکی در شرکت بیمه ایران مورد سنجش قرار دادیم.
در این تحقیق سعی شده است تا به بررسی عوامل موثر در افزایش استفاده از خدمات دندانپزشکی در ایران بپردازیم و با معرفی آن به کارشناسان ، تصمیم سازان و تصمیم گیران حوزه بیمه به شناسایی ظرفیت های بالقوه و بالفعل صنعت بیمه کشور کمک کنیم.
1-6- مدل تحقیقبرای بررسی تأثیر فواید درمان دندانپزشکی از معادله مدل احتمال خطی به صورت زیر استفاده شده است:
طبق تعریفی که در پرسشنامه های استاندارد وجود دارد استفاده از خدمات دندانپزشکی به این صورت تعریف می شود که فرد در 12 ماه گذشته ویزیت دندانپزشکی داشته است که در اینجا متغیر وابسته ومتغیرهای دیگر ،متغیر مستقل تحقیق می باشند.

مدل Moonkyung Kate choi 2011
داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی

دارای فرزند بودن شخص

داشتن پوششهای بیمه دندانپزشکی و دارای فرزند بودن شخص

میزان استفاده (فرد در 12 ماه گذشته ویزیت دندانپزشکی داشته )

ویژگی های قابل مشاهده فرد:
ـ شاخص بهداشت دهان و دندانDMFT
-سن
-جنسیت
-سطح تحصیلات
-وضعیت تاهل

داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی
تعدیل شده مدل Moonkyung Kate choi 2011

دارای فرزند بودن بیمه گذار

میزان استفاده (بیمه گذار در 12 ماه گذشته ویزیت دندانپزشکی داشته)
میزان دسترسی بیمه گذار به خدمات دندانپزشکی

ویژگی های قابل مشاهده بیمه گذار:
DMFT- شاخص
سن-
– جنسیت
– سطح تحصیلات
– وضعیت تاهل

1-7- فرضیات تحقیق1 – داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
2- دارای فرزند بودن بیمه گذار بر روی میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
3- میزان دسترسی به خدمات دندانپزشکی بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
4- ویژگی های قابل مشاهده بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
4-1 شاخص DMFT (تعداد دندان های پر شده، کشیده شده، پوسیده) بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
4-2 سن بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
4-3 جنسیت بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
4-4 سطح تحصیلات بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
5-4-وضعیت تاهل بیمه گذار بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تأثیر دارد.
1-8- متغیر ها و داده هامتغیر وابسته
استفاده از خدمات دندانپزشکی
طبق پرسشنامه های استاندارد شده، به این صورت تعریف می شود که اگر شخص در طول 12 ماه گذشته ویزیت دندانپزشکی داشته باشد، بنابراین از خدمات دندانپزشکی استفاده نموده است.
متغیر های مستقل
-داشتن پوشش های بیمه دندانپزشکی: بیمه درمان شخص بیمه گذار دارای پوششهای بیمه دندانپزشکی نیز باشد
-دارای فرزند بودن
-میزان دسترسی به خدمات دندانپزشکی
-سطح تحصیلات
-شاخص DMFT:
DMFT از چهار کلمه Decayed(پوسیده)، Missed(از دست داده شده به علت پوسیدگی)، Filled (پر شده)، و Teeth(دندان ها) اقتباس شده است.
-سن
– جنسیت
– وضعیت تاهل
1-9- جامعه آماری مورد مطالعه
یک جامعه آماری عبارت است از مجموعه از افراد یا واحدهایی که دارای حداقعل یک صفت مشترک باشند و معمولا در هر تحقیق علمی، جامعه مورد بررسی یک جامعه آماری است که محقق مایل است صفات یا صفت های متغیر بین واحد های آن را مورد مطالعه قرار دهد.
موضوع این مطالعه از نظر قلمرو موضوعی در حیطه دانش بیمه های مکمل است. و بیمه گذاران بیمه دندانپزشکی در شرکت بیمه ایران در شهر تهران مورد بررسی قرار گرفته اند. با استعلامی که از مدیر وقت بیمه اشخاص شرکت بیمه ایران، جناب آقای دکتر ریاحی فر صورت گرفت تعداد 900000 نفر بیمه شده دندانپزشکی شرکت بیمه ایران در شهر تهران در سال 1392 جامعه آماری تحقیق حاضر تعیین شده است.
1-10- بر آورد حجم نمونهدر این تحقیق تعیین حجم نمونه از جامعه محدود صورت می گیرد و روش نمونه گیری تصادفی طبقه ای استفاده شده است. تعیین حجم نمونه از جامعه محدود از فرمول:
n=NZ2α2P1-PN-1d2+Z2α2P1-Pn=9000000×1/962×0/5×0/59000000-1×0/052+1/962×0/5×0/5=384/111~384384 نفر تعیین می شود.
1-11- روش تحقیقروش تحقیق از نظر هدف تحقیق کاربردی، و از نظر طرح تحقیق توصیفی – پیمایشی است.
1-12- ابزار گرد آوری داده‌هاداده ها از طریق مطالعات کتابخانه ای و مصاحبه با افراد متخصص و از طریق پرسشنامه های استاندارد که بومی، شد گردآوری شده است. و برای پاسخ سؤالها از طیف لیکرت که شامل پنج گزینه بسیار زیاد، زیاد، متوسط، کم، بسیارکم است استفاده می شود.
1-13- روش های گردآوری داده هادر ابتدا با استفاده از آزمون کلموگروف اسمیرنوف به بررسی نرمال بودن توزیع متغیرهای تحقیق می‌پردازیم. در صورت نرمال بودن و با توجه مقیاس های متغیرها وارد بحث آزمون های پارامتریک ودر غیر این صورت آزمونهای ناپارامتریک جهت بررسی فرضیه ها استفاده خواهد شد. و از آزمون فریدمن برای رتبه بندی متغیرهای تأثیر گذار استفاده می شود.
1-14- روش تحقیقبه طور اجمالی، تحقیق حاضر از دید روش و نوع گردآوری اطلاعات، از نوع تحقیق‌های توصیفی و پیمایشی، به لحاظ هدف، از نوع تحقیق‌های کاربردی، بر اساس زمان جمع‌آوری داده‌ها، از نوعِ تحقیق‌های مقطعی حائز ویژگیِ تحقیق‌هایِ زمینهیابی است. جامعه آماری تحقیق، شامل تمامی بیمه شده گان تحت پوشش بیمه های دندانپزشکی بیمه ایران در شهر تهران است. برای جمع‌آوری اطلاعات موردنیاز از دو روش کتابخانه‌ای و میدانی استفاده شده است. ابزار اصلی گردآوری اطلاعات پرسشنامه بوده و داده‌های حاصل از توزیع پرسشنامه نیز، در دو بخش آمار توصیفی و آمار استنباطی، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است.
1- 15- قلمرو تحقیققلمروهای سه‌گانه‌ی تحقیق حاضر به ترتیب در زیر معرفی و تبیین شده‌اند:
1-15-1 قلمرو موضوعیبه لحاظ مفهومی تحقیق حاضر در حوزه مدیریت بیمه و ذیل مباحث بیمه تکمیلی می باشد.
1-15-2 قلمرو مکانیبه لحاظ مکانی تحقیق حاضر در بین تمامی بیمه شدگان تحت پوشش بیمه های دندانپزشکی بیمه ایران در شهر تهران انجام گرفته است.
1-15-3 قلمرو زمانیبه لحاظ زمانی، تحقیق حاضر در یک بازه شش ماهه، در سه ماه آخر سال 1391 و سه ماه اول سال 1392 انجام گرفته است.

فصل دوم ادبیات تحقیق
2-1- مقدمهبهداشت دهان و دندان جزء حیاتی و کامل از سلامت عمومی و تندرستی است که باید پیش شرط مراقبت از سلامت عمومی باشد (American Dental Assoceation 2006). رسیدن و حفاظت از بهداشت دهان و دندان نیاز به توجه افراد، و برای کامل شدن، نیاز به توجه و فعالیت زیر‌ساخت‌های جامعه و مراقبت‌های حرفه‌ای دارد. (Bendall and Asubonteg 1995).
دستیابی به خدمات حرفه‌ای سلامت دهان و دندان به واسطه افراد، فرهنگ و عامل‌ سازمان‌های ذیربط، و وابسته به ویژگی‌های شخصیتی افراد، ویژگی‌های یک سیستم مراقبت از بهداشت دهان و دندان مثل وجود یک عامل ثالث، برای پرداخت‌ها و یا کمک به پرداخت هزینه‌ها است (Kiyak, 1993, Manski and Gold farb, 1996; Osterberg et al., 1998).
برای ایجاد مراقبت، افراد باید باور داشته باشند که به آن نیاز دارند. و همینطور افراد مفهوم درستی از سلامتی داشته باشند و باور داشته باشند که مراقبت از سلامتی فردی می‌تواند آنها را در رسیدن به اهداف سلامتی کمک کند (Kegelas 1961) که این امر مصداق ارزش و جایگاه مراقبت های بهداشت دهان و دندان نیز هست(Petersen and Pedersen, 1984).
با فرض اینکه بیمار می‌تواند موضوعات فیزیکی و فرهنگی‌اش غلبه کند و تصمیم به استفاده از خدمات مراقبت از دهان و دندان بگیرد، سیستم سلامت نیز باید دارای ویژگی‌های مناسب برای تشویق افراد برای استفاده از خدمات مراقبت از سلامتی را داشته باشد (Daly et al., 2002).
در بین موانع استفاده از مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان مثل فقر، جهالت (کمبود آگاهی)، و کمبود منابع مالی، آخری (کمبود منابع مالی) بزرگترین مانع است (NIDCR,2008). حتی در اقتصادهای پیشرفته منابع مالی همیشه قابل دسترس نیست و برای اطمینان فرد برای دسترسی به مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان به طور مناسب اختصاص داده نشده است (Nash et al., 2008). ویژگی‌های سیستم‌های مراقبت بهداشت دهان و دندان به خصوص ویژگی‌های مالی و بیمه نقش مهمی برای آسان کردن دسترسی به سرویس‌های بهداشت دهان و دندان و کم کردن هزینه‌ها بازی می‌کنند.
افزایش سیستم‌هایی که حق بیمه مردم را جمع‌آوری می‌کنند و تحت تعهد یک شرکت که موافقت می‌کند، مقدار معینی از زیان‌های پیش‌بینی نشده مردم را تأمین کند. حق بیمه تعداد زیادی از افراد که جمع‌آوری شد اساساً زیان‌های افراد را پشتیبانی می‌کند (Praiss et al., 1978). مفهوم ریسک و غیرقابل پیش‌بینی بودن کمتر ، بیماری‌های دهان و دندان باعث می شود بیمه دندانپزشکی با مدل کلاسیک بیمه متفاوت ‌شود. (Evans and Williamson, 1978). البته به جز اتفاقاتی که در تصادفات می‌افتد و همینطور بعضی از عفونت‌های دندانی که شایع و متداول هستند و نیاز به مراقبت‌های بهداشت دهان و دندان دارند که کم و بیش قابل پیش‌بینی هستند (Feldstein, 1973; 2004). به دلیل این عوامل، بیمه دندانپزشکی بیشتر به عنوان یک سیستم بودجه‌بندی، تا یک سیستم محافظتی در مقابل حوادث مصیبت‌بار و غیرقابل پیش‌بینی شناخته شده است. (zatz et al., 1987; Feldstein 1973; 2004) بنابراین بهترین راه این است که بیمه دندانپزشکی را به عنوان یک تصمیم سودمندی که تا اندازه‌ای بیمه و تا اندازه‌ای پیش پرداخت و مقدار زیادی از آن به صورت تخفیف است شناخته شود (Manski, 2001).
ایران به عنوان یک کشور با درآمد متوسط پایین و صادرکننده نفت و با جمعیتی حدود 75 میلیون نفر و از نظر بزرگی ششمین کشور در آسیا است. از کل جمعیت ایران 12 درصد ساکن تهران (حدود 5/8 میلیون در سال 2011) و بزرگترین شهر در کشور با بالاترین نرخ شاغلین و با حدود 28 درصد جمعیت تحصیل کرده با مدرک آکادمیک یا تحصیل کرده در دانشگاهها و دانشکده‌ها (SCI 2011).
ایران با یک سیستم بهداشت دهان و دندان در حال رشد، و کلینیک‌های دندانپزشکی که توسط دولت به وجود آمده که پایه و اساس مراقبت از بهداشت دهان و دندان را برای عموم مردم به وجود آورده است. دو طرح و برنامه کلی برای شاغلین و خانواده‌های آنها وجود دارد که شامل: بخش عمومی و بخش تجاری می شود. تقریباً 60 درصد جمعیت ایران تحت پوشش سیستم بهداشت دهان و دندان هستند و از این 60 درصد، 83 درصد در بیمه بخش عمومی و 17 درصد بیمه بخش خصوصی دارند (SCI,2004). اگر چه شاغلین توانایی خرید بیمه سلامت از طریق کارفرما و یا از طریق دولت را دارند، با این حال 40 درصد از جمعیت ایران بیمه ندارند. اکثر تعداد دندانپزشکان (80 درصد) در بخش خصوصی مشغول به کار هستند (Pakshir 2004). افرادی که بیمه ندارند می‌توانند یا از طریق کلینیک‌های خصوصی یا کلینیک‌های عمومی (دولتی) که تقریباً نصف هزینه کلینیک‌های خصوصی را دارند، استفاده کنند. افراد زیادی از جمعیت ایران (18 تا 45 ساله) دندان پوسیده یا پلاک دندان و پریودنتال عمیق دارند که نشان‌دهنده این است که این بیماری‌ها در ایران نیازمند درمان هستند (Messari,2009).
مطالعه کنونی به ارزیابی عوامل مؤثر بر میزان استفاده خدمات دندانپزشکی پرداخته است.
2-2- پیدایش بیمه در جهان
در مورد تاریخ پیدایش بیمه تحقیقات زیادی تاکنون صورت گرفته و نظرات و عقاید متفاوتی ابراز شده است. از مجموع تحقیق‌ها می‌توان اظهار کرد که قدیمی‌ترین نوع بیمه، بیمه دریایی است که در اواسط قرون وسطی ازمنه تاریخی واقع بین ابتدای قرن پنجم تا اواخر قرن پانزدهم میلادی پا به عرصه وجود نهاده است. سایر انواع بیمه مانند بیمه آتش‌سوزی، بیمه حوادث و غیره به مراتب جدیدتر بوده و سال‌ها پس از بیمه دریایی به وجود آمده است. در واقع می‌توان گفت اولین بار صاحبان کشتی و بازرگانی که مال‌التجاره خود را از طریق دریا حمل و نقل می‌کردند با توجه به حوادث و اتفاق‌های موجود مانند غرق شدن کشتی، طوفان و یا راهزنی‌های دریایی و غیره به این فکر افتادند که برای حفظ مایملک خود چاره‌اندیشی کنند و راههایی برای جبران ناشی از این خطرها را یابند. پدیده‌هایی مانند زیان همگانی یا خسارت مشترک یا جنرال اوریج و وام دریایی که می‌توان آنها را سرآغاز پیدایش بیمه محسوب نمود (هوشنگی، 1369، 1) در مدیترانه شرقی فکر مقابله با خطرهای دریا از چند قرن قبل از میلاد مسیح به وجود آمده است، کما اینکه در بین سال‌های 916 الی 700 قبل از میلاد، اهالی شهر «لوان» واقع در جزیره رودس «رویان‌ها» قانونی تصویب کرده بودند که به موجب آن زیان همگانی یک رسم بازرگانی شناخته شده بود. در قانون مزبور برخی از اصول بیمه امروزی از قبیل سرشکن کردن خسارت‌های وارده به یک نفر بین عده‌ای از افراد دیده می‌شود. بدین معنی که اگر کالایی برای نجات کالاها و کشتی به دریا ریخته می‌شد، کسانی که کالایشان نجات پیدا کرده بود یا بایستی خسارت کالاهایی را که به دریا ریخته می‌شد جبران نمایند (شیبانی، 1352، 3).
این نوع بیمه نزدیک‌ترین رشته بیمه که امروزه نیز شبیه آن مورد استفاده قرار می‌گیرد که همان رشته زیان همگانی یا جنرال‌ آورج که به عنوان یک عرف تجاری دریایی در شرق مدیترانه مورد استفاده قرار می‌گرفت. (تقوایی، 1388، 20)
بعضی از نویسندگان معتقدند که بیمه ابتدا در مال بلژیک به وجود آمده است. ظاهراً در سال 1310 میلادی شخصی به کنت دوبتون بنا به تقاضای اهالی شهر بروژ (از شهرهای بلژیک) دفتر بیمه‌ای تأسیس نمود تا بازرگان مال‌التجاره خود را در برابر خطرهای دریا یا سایر حوادث با پرداخت مبلغ معینی بیمه نمایند. (شیبانی، 1352، 12)
فرضیه دیگری وجود دارد که بر اساس آن بیمه از ابداعات پرتغالی‌هاست گو اینکه به این فرضیه نیز باید با قید احتیاط نظر کرد.
تنها موضوعی که در صحت آن تردید وجود ندارد این است که پرتغالی‌ها اولین کسانی بودند که نوعی تعاون بیمه را شناختند و از آن استفاده می‌نمودند. به دستور حکومت فرانسه در قرن چهاردهم از آن کشور اخراج و در ایتالیا مستقر شدند. آنچه از اطمینان زیادی برخوردار است این است که بیمه در ایتالیا پدید آمد به طوری که مؤلفان نقل می‌کنند قراردادهای اولیه بیمه را فردی به نام بنسا در اوایل قرن چهاردهم در دفاتر تجاری فلورانس و ژن (بنادری در ایتالیا) یافته است و از این تاریخ به بعد بیمه به سرعت رواج یافته و در سایر کشورها متداول گشت. (هوشنگی، 1369، 9)
اولین دادگاه‌های تخصصی بیمه
در قرن پانزدهم میلادی یک دادگاه تخصصی بیمه در لیسبن پرتغال تشکیل گردید که با از بین رفتن استیلای پرتغال منحل شد. در سال 1435، قانون مربوط به بیمه توسط ژاک اول، پادشاه اسپانیا، تصویب و به مورد اجرا گذاشته شد. در سال 1468 یک محکمه، حکمیت منحصر به دعاوی بیمه باربری دریایی در شهر ونیز تشکیل و در اواسط قرن چهاردهم میلادی در انگلستان نیز محکمه تخصصی دعاوی بیمه دریایی تشکیل شد ولی در اواسط قرن پانزدهم میلادی که تجارت انگلیس رونق گرفت قدرت دادگاههای دریایی هم به دستور هانری پنجم افزایش یافت. در سال 1593 میلادی محکمه تخصصی بیمه بر اساس قوانین اسپانیا تشکیل شد. (تقوایی، 1388، 22)
2-3-تاریخچه بیمه در ایران
بیمه به شکل آن به مفهوم وجود نوعی تعاون و همیاری اجتماعی به منظور سرشکن کردن زیان فرد با افراد معدود بین افراد گروه یا جامعه در ایران سابقه‌ای طولانی داشته و همراه مردم این مرز و بوم با الهام از تعالیم اسلام و فرهنگی خود برای کمک به جبران خسارت‌های ناخواسته‌ای که برای دیگر هموطنان و حتی مردم دیگر کشورها پیش می‌آید فعال و پیشگام بوده‌اند. با وجود این بیمه به شکل حرفه‌ای و امروزی آن برای اولین بار در سال 1269 هجری شمسی در کشور ما مطرح گردید. در این سال‌ها مذاکراتی بین دولت ایران و سفارت روس به عمل آمد و متعاقب آن اختیار فعالیت انحصاری در زمینه بیمه حمل و نقل برای مدت هفتاد و پنج سال به فرد تبعه روس به نام لازااپ ولیاکف واگذار شد. معهذا نامبرده ظرف مدت سه سال که جهت آغاز فعالیت‌های بیمه وی در نظر گرفته شده بود قادر به تأسیس شرکت موردنظر نگردید و به همین جهت این امتیاز از وی سلب شد. متعاقباً در سال 1289 هجری شمسی دو شرکت روسی به نام‌های «نادژدا» و «قفقاز مرکوری» اقدام به تاسیس نمایندگی بیمه جهت بازدید و پرداخت خسارت در ایران نمودند. (شیبانی، 1352، 224)
آغاز فعالیت جدی در ایران را می‌توان سال 1310 هجری شمسی دانست زیرا در این سال قانون و نظامنامه راجع به ثبت شرکت‌ها در ایران به تصویب رسید و متعاقب آن بسیاری از شرکت‌های بیمه خارجی منجمله اینگستراخ ایگل استار یورکشایر رویال ناسیونال سویس اتحادالوطنی اقدام به تأسیس شعبه یا نمایندگی در ایران نمودند. (آجری، 1352، 89)
گسترش فعالیت‌های شرکت‌های بیمه خارجی، مسئولان کشور را متوجه ضرورت تاسیس یک شرکت بیمه ایرانی کرد و در شانزدهم شهریور سال 1314 شرکت سهامی بیمه ایران با سرمایه بیست میلیون ریال توسط دولت تأسیس و فعالیت رسمی خود را از اواسط آبان همان سال آغاز نمود. تأسیس شرکت سهامی بیمه ایران را می‌توان نقطه عطفی در تاریخ فعالیت بیمه‌ای کشور دانست زیرا از آن پس دولت با اختیار داشتن تشکیلات اجرایی مناسب قادر به کنترل بازار و نظارت بر فعالیت مؤسسات بیمه خارجی گردید. دو سال بعد از تأسیس شرکت سهامی ایران، در سال 1316 «قانون بیمه» در 36 ماده تدوین و به تصویب مجلس شورای ملی رسید. پس از آن نیز مقررات دیگری در جهت کنترل و نظارت بر فعالیت مؤسسه‌های بیمه از طریق الزام‌ آنها به واگذاری 25 درصد بیمه‌نامه‌های صادره به صورت اتکایی اجباری به شرکت سهامی ایران وضع شده و الزام به بیمه کردن کالاهای وارداتی و صادراتی و اموال موجود در ایران و ایرانیان مقیم کشور نزد یکی از موسسات بیمه که در ایران به ثبت رسیده‌اند بر استحکام بیمه ایران افزود. (کریمی، 1383، 28)
شرکت سهامی ایران با حمایت دولت به فعالیت خود افزود و این حمایت منجر به فعالیت شعب و نمایندگی‌های شرکت‌های بیمه خارجی گردید به طوریکه در سال 1318 بیش از 75 درصد از بازار بیمه‌ای کشور در اختیار شرکت بیمه ایران قرار گرفت و پنج شرکت بیمه خارجی که در آن زمان در ایران فعالیت می‌کردند جمعاً موفق به کسب کمتر از 25 درصد از حق بیمه بازار شدند. این روند کماکان ادامه یافت تا آنکه در سال 1331 بر اساس مصوبه هیئت دولت کلیه شرکت‌های بیمه خارجی موظف شدند جهت ادامه فعالیت خود در ایران مبلغ 250 هزار دلار به عنوان ودیعه نزد بانک ملی ایران تودیع نمایند و پس از آن منجر به تعطیل شدن کلیه نمایندگی‌ها و شعب بیمه خارجی در ایران به استثناء در شرکت بیمه «یورکشایر» و اینگستراخ گردید و نمایندگی بیمه اتحادالوطنی نیز چون از ابتدا 250 هزار دلار سپرده ارزی پرداخت کرده بود به کار خود ادامه داد. بروز وقفه در فعالیت نمایندگی‌های شرکت بیمه خارجی و انصراف آنها از ادامه فعالیت در ایران باعث شد که در طول سالهای 1331 تا 1343 شرکت‌های بیمه خصوصی در ایران ظهور نمایند و شرایط را برای گسترش فعالیت شرکت‌های بیمه ایرانی فراهم ساخت. (تقوایی، 1388، 30)
اولین شرکت بیمه خصوصی ایران به نام «بیمه شرق» در خرداد ماه سال 1329 هجری شمسی تأسیس گردید و پس از آن تا سال 1343 به تدریج هفت شرکت خصوصی دیگر به نام‌های آریا، پارس، ملی، آسیا، البرز، امید و ساختمان کار به ترتیب تأسیس و به فعالیت بیمه‌ای پرداختند. همانگونه که اشاره شد از سال 1316 کلیه شرکت‌های بیمه موظف گردیدند 25 درصد از امور بیمه‌ای خود را به صورت اتکایی اجباری به شرکت بیمه ایران واگذار نمایند. این واگذاری عمدتاً از طریق ارسال لیست‌هایی به نام «بردرو» که حاوی اطلاعات راجع به بیمه‌نامه‌های صادره و خسارت‌های پرداخت شده توسط شرکت‌ها بود، انجام می‌گرفت. بدیهی است ارائه اطلاعات راجع به بیمه‌نامه‌های صادره و خسارت‌های پرداخت شده توسط شرکت‌ها بوده انجام می‌گرفت. بدیهی است ارائه اطلاعات به شرکت بیمه رقیب هیچگاه نمی‌تواند مورد رضایت و علاقه شرکت‌های بیمه واگذارنده باشد. با افزایش تعداد شرکت‌های بیمه، ضرورت اعمال نظارت بیشتر توسط دولت بر این صنعت و تدوین اصول و ضوابط استاندارد برای فعالیت‌های بیمه‌ای به منظور حفظ حقوق بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان احساس می‌گردید. به همین جهت در 30 خرداد 1350 «بیمه مرکزی ایران» به منظور تحقق اهداف فوق تأسیس شد. تأسیس بیمه مرکزی ایران قوام بیشتری به صنعت بیمه کشور داد و از آن پس «شورای عالی بیمه» که یکی از ارکان بیمه مرکزی ایران می‌باشد بر انواع اندوخته‌های فنی و قانونی برای هر یک از رشته‌های بیمه و میزان و طرز محاسبه و نیز ترتیب به کار انداختن این اندوخته‌ها و نحوه ارزیابی اموال منقول و غیر منقول مؤسسات بیمه نظارت دارد. (تقوایی، 1388، 33)
بیمه پس از انقلاب شکوهمند اسلامی ایران
پس از پیروزی شکوهمند انقلاب اسلامی ایران در سال 1358، کلیه شرکت‌های بیمه خصوصی ملی گردید و اداره آنها به دولت سپرده شد. همچنین پروانه فعالیت نمایندگی شرکت‌های بیمه یورکشایر و اینگستراخ که تا این سال فعالیت داشتند لغو گردید. در سال‌های 1360 و 1361 صدور بیمه‌نامه در ده شرکت بیمه ملی به نام‌های امید، شرق، پارس، آریا، ساختمان و کار، تهران، حافظ، ملی، دانا شکل گرفت که تا سال 1375 منحصراً در رشته بیمه اشخاص و پس از آن در کلیه رشته‌ها فعالیت‌می‌نمود. (کریمی، 1383، 33)
2-4- تعریف حقوقی بیمه
موریس پیکارد و آندره بسون از استادان بیمه دانشگاه پاریس در کتاب بیمه‌های زمینی در حقوق فرانسه بیمه را این چنین تعریف می‌کند:
«بیمه عملی است که به موجب آن یک طرفه (بیمه‌گر) در مقابل دریافت مبلغی (حق بیمه) تعهد می‌کند که خسارت‌های بیمه‌گذار را در صورت بروز خطر بپردازد» (فرجادی، 1376، 22)
قانون بیمه ایران مصوب اردیبهشت ماه 1316 شمسی، بیمه را چنین تعریف می‌کند:
بیمه عقدی است که به موجب آن یک طرف تعهد می‌کند در ازاء پرداخت وجه یا وجوهی از سوی دیگر در صورت وقوع یا بروز حادثه، خسارت وارده را جبران نماید و یا وجه معینی را بپردازد. متعهد را بیمه‌گر، طرف تعهد را بیمه‌گذار و وجهی را که بیمه‌گذار به بیمه‌گر می‌پردازد حق بیمه و آنچه را که بیمه می‌شد موضوع بیمه می‌نامند. (مجموعه قوانین بیمه، 1371، 6)
2-5- تعریف فنی بیمه
تعریف قانونی بیمه بیشتر ناظر بر جنبه حقوقی بیمه است و ماهیت تعاونی و مکانیسم بیمه را منعکس نمی‌کند. به هر حال ریشه لغوی بیمه هر چه باشد مفهوم و مکانیسم فنی و تعاونی آن یکی است و آن عبارت است از مؤسسه یا صندوق مشترکی که کارش سازمان دادن به تعاون افراد در معرض خطر از طریق جمع‌آوری وجوهی معین طبق موازین آماری به منظور مقابله با عواقب خطرها است. پرفسور ژوزف آمار فرانسوی بیمه را چنین تعریف می‌کند «بیمه عملی است که به موجب آن یک طرف (بیمه‌گذار) متعهد پرداخت مبلغی به نام حق بیمه می‌شود و طرف دیگر (بیمه‌گر) با قبول مجموعه خطراتی، طبق موازین آماری پرداخت خسارت را در صورت تحقق خطر به عهده می‌گیرد.» (صالحی، 1372، 58)
2-6- سیستم‌های مختلف بیمه
در یک تقسیم‌بندی، سیستم‌های بیمه به سه دسته بیمه‌های اجتماعی، تعاونی و بازرگانی تقسیم می‌شوند:
الف) بیمه‌های اجتماعی
رشته جدیدی است که در زمره علوم اجتماعی بوده و هدف آن استقرار تامین اجتماعی و حفظ مصالح عامه مردم است. برای اولین بار در سال 1883 در آلمان مطرح شد و در سال 1930 در فرانسه بیمه‌های اجتماعی پذیرفته شد. در ایران اولین مؤسسه‌ای که کارکنان خود را در برابر خطر فوت بیمه دسته‌جمعی کرد بانک مرکزی ایران در تیرماه سال 1344 بود. بنابراین بیمه‌های اجتماعی را می‌توان یک سلسله خدمات و امکانات خاصی در جهت تامین رفاه، آسایش عمومی یا حداقل برای طبقه‌های خاص اجتماع دانست. از جمله خطرهای تحت پوشش تامین اجتماعی، آثار، حوادث، بیماری‌ها، از کارافتادگی، نقص عضو، بیکاری، پیری، وضع حمل، ازدواج و کمک عائله‌مندی و فوت را می‌توان برشمرد. (دستباز، 1377، 231)

ب) بیمه‌های تعاونی
بر اساس بررسی‌های انجام شده، شالوده بیمه از تعاون و همیاری بوجود آمده عده‌ای که خطرات مشابه تهدیدشان می‌کرد دور هم گرد آمدند و حق بیمه‌های خود را در صندوقی متمرکز و از این محل خسارت وارد شده را جبران نمودند سود حاصل را بین خود به نسبت حق بیمه‌ای که هر یک پرداخته بودند تقسیم نمودند و به این ترتیب مؤسسات بیمه تعاونی به وجود آمدند. در این مؤسسه‌ها نقش بیمه‌گر در اداره گروه تعاونی حذف شده است و هر بیمه‌گذار در ضمن بیمه‌گر نیز هست. اشکال کار این مؤسسات در ابتدا عدم تکافوی حق بیمه در پرداخت خسارت و تأمین آن به صورت تکمیلی از اعضا بود بعدها نیز بیمه تکمیلی حذف شد که نهایتاً منجر به توسل به بیمه‌ای اتکایی شد. (جباری، 1349، 41)
ج) بیمه‌های بازرگانی
بیمه‌های بازرگانی جزء رایج‌ترین بیمه‌ها به شمار می‌آیند شرکت‌های بیمه در گروه مؤسسه‌های بازرگانی قرار می‌گیرند. بیمه‌های بازرگانی توسط مؤسساتی اداره می‌شود که فعالیت آنها جنبه تجاری داشته و ممکن است متعلق به دولت یا بخش خصوصی باشد. مؤسسه‌های بازرگانی دارای خصوصیات ذیل می‌باشند:
1- سهام اینگونه موسسات ممکن است متعلق به دولت یا بخش خصوصی باشد.
2- به صورت تجاری یا بازرگانی اداره می‌شوند.
3- درآمدشان مشمول مالیات است.
4- دولت در مواقع اضطراری تعهدی نسبت به پرداخت اضافه هزینه آنها را ندارد.
5- موضوع بیمه می‌تواند اشخاص، اموال و یا مسئولیت باشد و همچنین جنبه اختیاری دارند. (ثبات، 1377، 8)
2-7- انواع رشته‌های بیمه
در عرف جهانی، بیمه، رشته‌های گوناگون بیمه‌های بازرگانی را به طور معمول بر حسب طبیعت و تکنیک یا بر حسب موضوع آنها بخش‌بندی می‌کنند. در تقسیم‌بندی بر حسب تکنیک و سرشت عملیات، بیمه‌ها را به بیمه‌های غرامتی (توزیعی) و بیمه‌های تشکیل سرمایه رده‌بندی می‌کنند. که همه بیمه‌های اموال و بیمه‌های مسئولیت مدنی جزء بیمه‌های غرامتی و انواع بیمه‌های عمر جزء بیمه‌های تشکیل‌ سرمایه یا سرمایه‌ای است که در آنها سرمایه مقطوع و معینی مورد تعهد بیمه‌گران قرار می‌گیرد. در تقسیم‌بندی دیگری بیمه‌ها را به بیمه‌های دریایی و غیر دریایی تقسیم‌بندی می‌کنند. در قانون بیمه مرکزی ایران مصوب سال 1350، بیمه‌های بازرگانی شامل بیمه‌های زندگی (عمر) و غیرزندگی (سایر رشته‌ها) می‌گردد. در تقسیم‌بندی بر حسب موضوع بیمه‌ها را به سه رشته: بیمه‌های اموال، بیمه‌های اشخاص، بیمه‌های مسئولیت مدنی دسته‌بندی می‌کنند. (فرجامی، 1376، 67)
2-8- بیمه اشخاصدر این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن کرده است. رشته بیمه اشخاص(درمان) مشتمل بر 3 زیررشته می‌باشد که عبارتند از:
2-9- بیمه درمان گروهی تمام درماندر این زیر رشته بیمه‌ای، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شوددر این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود. همچنین بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌. (www.iraninsurance.ir)
2-9-1-اهداف بیمه نامهدر این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌. در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود.
2-9-2-خسارات تحت پوششبا توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:
هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از 6 ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان
هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی
هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (با نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر) برای دو چشم
هزینه آمبولانس (حداکثر تعهدات سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد در داخل شهر 300.000 ریال و بین شهری 600.000 ریال است که از محل تعهدات بند جراحی های عمومی قابل پرداخت می باشد.)
2-9-3- شرایط عمومیشرایط عمومی یا متن بیمه نامه در واقع مفاد قرارداد فیمابین بیمه گر و بیمه گزار بوده که به امضای بیمه گر رسیده و تحویل بیمه گزار می گردد.کلیه جزئیات بیمه نامه به مانند پوششها، استثنائات، وظایف و تعهدات بیمه گر و بیمه گزار،مهلت اعلام خسارت،مرجع حل اختلاف و سایر موارد در آن درج گردیده است.شرایط عمومی بسته به نوع بیمه نامه صادره می تواند یک یا چندین صفحه باشد و همچنین شرایط عمومی در هرنوع بیمه نامه ثابت می باشد.(www.iraninsurance.ir)
2-9-4-بیمه‌های درمانی گروهی
آنچه ما امروزه به نام بیمه گروهی می‌شنایم یکی از پدیده‌های جدید به حساب می‌آید و بیشتر از 60 تا 70 سال از پیدایش آن نمی‌گذرد، اما علیرغم این عمر کوتاه از چنان اقبال و گسترش برخوردار گردیده که در جوامع صنعتی و پیشرفته یکی از ستون‌های حفاظتی و حمایتی اغلب خانواده‌ها محسوب می‌گردد. بیمه‌های گروهی یک طرح بیمه‌ای است که طی آن تعداد زیادی از افراد تحت پوشش بیمه‌ای قرار می‌گیرد. رشد و توسعه بیمه‌های گروهی در جهان و همزمان با انقلاب صنعتی در اروپا آغاز گردید و با توجه به طرح‌های رفاهی کارفرمایان و به منظور تأمین کارکنان خود و افراد تحت تکفل آنها از این پوشش ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه استقبال نمودند. یکی از جنبه‌های مهم که باعث گسترش و تکامل بیمه‌های درمانی گردید، اهمیت این نوع پوشش‌ها برای جامعه بوده است. زیرا باعث شد که یک رفاه نسبی در جامعه متداول شود و جامعه کمتر تحت فشار قرار گیرد. یکی از خصایص بارز بیمه‌های گروهی، نحوه پرداخت حق بیمه آن است. حق بیمه بصورت ماهانه و همزمان با پرداخت حقوق و دستمزد از گروههای تحت پوشش کسر و به شرکت بیمه پرداخت می‌گردد. خصیصه بارز دیگر این است که فرد تا زمانی که عضو گروه است تحت پوشش بیمه‌ای قرار می‌گیرد و نرخ حق بیمه هم بر اساس میانگین سنی افراد گروه محاسبه می‌شود. (1972:17 Pickerson)
2-9-5-انواع بیمه‌های درمان گروهی در جهان
طرح‌های متفاوتی که با اسم قراردادهای بیمه درمان گروهی ارائه می‌شود عبارت‌اند از:
بیمه هزینه‌های بیمارستانی
بطور کلی هزینه‌های بیمارستانی ناشی از ناخوشی و جراحات و صدمات بدنی در بیمه‌نامه‌های درمان‌گروهی قابل پرداخت می‌باشد. در این طرح‌ها، هزینه‌های بیمارستانی شامل اتاق، هزینه‌های همراه، خدمات ویژه، هزینه‌های جراحی، اتاق عمل، عکسبرداری، آزمایشگاه و لابراتوار و دارو می‌باشد. بستری شدن در بیمارستان دارای شرایط خاصی است که از جمله اینکه بیمار حتماً باید کلیه آزمایشات مربوط به تشخیص پزشکی را انجام دهد و کلیه خدمات درمانی از قبیل اعمال جراحی و یا معالجات تحت نظر پزشکان متخصص انجام پذیرد و حداقل هم مدت 24 ساعت تحت نظر پرستاران در بیمارستان بستری باشد. نیاز به بستری شدن در بیمارستان می‌بایست توسط پزشک معالج بیمه شده تجویز شده باشد و در زمان بستری شدن هم بیمه‌نامه دارای اعتبار بوده باشد (Kern’s 1994:54).
بیمه‌های گروهی هزینه‌های اعمال جراحی
عملاً بیشترین هزینه‌های درمانی مربوط به حق‌العمل جراحان و متخصصان می‌باشد و به همین دلیل حداکثر تعهد بیمه‌گر بر اساس قراردادهای متفاوت برای هر عمل جراحی در نظر گرفته شده است.
بیمه دستمزد پزشکان
در این طرح بیمه‌ای، هزینه‌های معمول و متعارف پزشکان بر اساس تعرفه‌های مورد عمل در آن منطقه جغرافیایی و یا ایالت خاص پرداخت می‌گردد. هزینه‌های ویزیت پزشک در مطب یا منزل و یا بیمارستان قابل پرداخت است. (www.cshp.rutgers.edu/)
در این طرح بیمه‌ای، هزینه‌های معمول و متعارف پزشکان بر اساس تعرفه‌های مورد عمل در آن منطقه جغرافیایی و یا ایالت خاص پرداخت می‌گردد. هزینه‌های ویزیت پزشک در مطب یا منزل و یا بیمارستان قابل پرداخت است. (www.cshp.rutgers.edu/)
بیمه هزینه‌های تشخیص بیماری
گاهی اوقات لازم است که به جهت تشخیص بیماری، آزمایشات متعددی از قبیل عکس‌برداری انجام شود که این گونه هزینه‌ها را می‌توان تحت شرایط اینگونه قراردادهای گروهی پوشش داد.
بیمه گروهی دندانپزشکی
در تمام جهان هزینه‌های دندانپزشکی، همیشه از گرانترین نوع خدمات بیمه‌های درمانی محسوب می‌شود. اخیراً در بسیاری از شرکت‌های بیمه در کشورهای پیشرفته و صنعتی این پوشش را ارائه داده‌اند. غرامت قابل پرداخت در شرایط این بیمه‌نامه به دو صورت تامین می‌گردد. یا شرایط قرارداد طوری تنظیم شده که حداکثر هزینه‌های قابل پرداخت در سال برای هر بیمه شده معین و مشخص شده است که مبلغ آن از یک شرکت به شرکت دیگر متفاوت و با توجه به میزان حق بیمه و تعداد افراد گروه متفاوت است. یا در بعضی از طرح‌ها، هزینه‌های دندانپزشکی برای تمام طول عمر بیمه شده در نظر گرفته می‌شود و از استثنائات این بیمه‌نامه، اعمال جراحی به منظور زیبایی، جنگ، صدمات و جراحات شغلی، ناخوشی و مرض و یا خسارتی است که در بیمه‌نامه‌های دیگر مورد پوشش قرار گرفته باشد. (Delta Dental Association, 1995:129) )
تعرفه خدمات دندانپزشکی شرکت سهامی بیمه ایران، مخاطبین :دندانپزشکان طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران(پیوست شماره 1)
بیمه چشم‌پزشکی
در اینگونه طرح‌های گروهی، کلیه هزینه‌های مربوط به چشم‌پزشکی از قبیل انواع و اقسام عمل‌های جراحی، هزینه‌های لنز و عینک پرداخت می‌شود.
بیمه‌های دارویی
در این طرح کلیه هزینه‌های متداول داروئی که توسط پزشک متخصص تجویز شده باشد تحت پوشش بیمه‌ای قرار می‌گیرد. (Pickrell,1963:87)
2-9-6- خصوصیات بیمه‌های گروهی
خصوصیات بیمه‌های گروهی عبارتند از:
جانشینی صدور گواهی به جای صدور فردی
استفاده از یک قرارداد اصلی
هزینه اداری پایین
انعطاف در طراحی قرارداد
استفاده از نرخ‌گذاری تجربی
2-9-6-1- صدور گروهی
معمولاً در موارد گروهی، هیچ مدرکی فردی دال بر قابلیت بیمه مورد نیاز نیست و میزان منافع می‌تواند قابل توجه باشد. بیمه گروهی معمولاً ارتباط با سلامت هیچ فرد خاصی ندارد. بجای آن، گروهی از افراد ارزیابی می‌شوند و چیزی که مهم‌تر است، توده‌ای از چنین گروههایی از افراد است که نرخ قابل پیش‌بینی مشخصی از بیماری را بدست خواهد داد. در بیمه گروهی، چند نکته باید مورد توجه قرار گیرد که اولین مورد، اتفاقی بودن برای گروه است یعنی اعضای گروه باید به منظورهای دیگر جز کسب پوشش بیمه دور هم جمع شده باشند. دومین ویژگی، جاری بودن افراد در میان گروه است یعنی باید یک جریان مداوم و یکنواختی از افراد از طریق گروه وجود داشته یعنی جریانی از ورود افراد جوان و جدید به گروه و جریانی از خروج افراد بیمار و مسن از گروه باشد. در حقیقت بعضی از کارفرمایان، آزمایشات پزشکی بیش از استخدام را در مورد کارکنان خود اعمال می‌کنند که تمهیدی برای غربال کردن کارکنان به شمار می‌رود.
سومین نکته اداره اتوماتیک منافع در بیمه گروهی است. معمولاً بیمه گروهی بر یک اساس اتوماتیک به منظور تعیین میزان منافع افراد، ورای کنترل کارفرمایان تأکید دارد. توجه به این نکته ضروری است که افرادی که از لحاظ سلامتی وضعیت مساعدی ندارند تمایل زیادی به بیمه شدن دارند و افراد تندرست ممکن است تمایل به انتخاب کمترین پوشش را داشته باشند. چهارمین ویژگی، مشارکت هزینه‌ای شخص ثالث است و به این معناست که بخشی از هزینه یک طرح گروهی معمولاً توسط کارفرما یا اشخاص ثالث دیگری نظیر یک اتحادیه کاری یا شرکت بازرگانی پرداخت شود.
2-9-6-2- قرارداد اصلیخصوصیت دوم که خاص بیمه‌های گروهی است استفاده از یک قرارداد اصلی، بجای بیمه‌نامه‌های فردی است. چنین گواهینامه‌هایی مدرک فرد بیمه شده از پوشش بیمه‌ای هستند. قرارداد اصلی یک مدرک است که به تفصیل روابط قراردادی بین دارنده بیمه‌نامه گروهی و شرکت بیمه را تنظیم می‌کند. در بیمه‌های گروهی، کارفرما، بیمه‌گر، کارمند و ذینفعان‌ مطرح هستند که روابط خاصی بین آنها حاکم است و به موارد جالبی که خاص بیمه گروهی است می‌انجامد.
2-9-6-3-هزینه پایین
سومین ویژگی بیمه گروهی این است که اساساً حمایتی با هزینه پایین است. ماهیت بیمه گروهی، استفاده از روش‌های توزیع و اداره انبوه را امکانپذیر می‌کند که موجب صرفه‌جویی‌هایی در عملیات بیمه گروهی می‌شود که در بیمه فردی وجود ندارد. چنین صرفه‌‌جویی‌هایی در موارد گسترده‌تر از اهمیت بیشتری برخوردارند. در گروههای کوچک، هزینه‌های اداری واحد می‌تواند بطور قابل تصوری به بیمه‌های فردی نزدیک باشد. مکانیزم‌های جمع‌آوری حق بیمه پیچیدگی کمتری دارند و به دلیل طبیعت انتخاب گروهی، هزینه معاینات پزشکی و گزارش‌ها به حداقل می‌رسند.
2-9-6-4- قابلیت انعطاف
قراردادهای گروهی از الگوی خاصی پیروی می‌کند و مواد استاندارد و مشخصی را شامل می‌شود و به طور معمول اینگونه قراردادها بطور قابل ملاحظه‌ای انعطاف‌پذیری بیشتری نسبت به قراردادهای فردی دارد. البته درجه انعطاف‌پذیری تابعی از اندازه گروه مربوط می‌باشد. برنامه بیمه گروهی معمولاً بخشی از یک برنامه رفاهی کارکنان است و در اکثر موارد، می‌توان قرارداد را به منظور دستیابی به اهداف صاحب بیمه‌نامه، طرح‌ریزی کرد، البته مادامی که تقاضا مستلزم رویه‌های اداری پیچیده نباشند.
2-9-6-5- نرخ‌گذاری تجربیخصوصیات دیگر بیمه گروهی در این واقعیت نهفته است که حق بیمه‌ها، اغلب تابع نرخ‌گذاری تجربی هستند. نرخ تجربی بعضی بیمه‌گران بر اساس طبقه یا نوع صنعت و یا حتی نوع قرارداد می باشد. این نکته که یک گروه به اندازه کافی برای نرخ‌گذاری تجربی واجد شرایط است از شرکتی به شرکت دیگر و بر اساس تجربه بیمه‌گران متفاوت است. (Black & Skipper 2000: 454-457)
2-10- بیمه درمان مسافرت به خارج از کشور
این بیمه‌نامه اشخاصی که قصد مسافرت به خارج از کشور را دارند تحت پوشش بیمه قرار می‌دهد و اعتبار آن در خارج از کشور می‌باشد. کلیه خدمات موضوع این بیمه‌نامه با توجه به قرارداد فی مابین، مطابق با شرایط عمومی توسط شبکه بین‌المللی شرکت کمک رسانی آکسا و یا مفری تضمین و ارائه می‌گردد. همچنین خسارت‌های وارده در محل و به ارز قابل پرداخت می‌باشد.
2-11- بیمه درمان مسافران خارجی به داخل کشورirha))بر اساس این بیمه تمامی اتباع خارجی و ساکنین خارج ازکشور که قصد مسافرت به ایران را دارند با ابتیاع این بیمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزایای آن استفاده خواهند نمود. جهت رفاه حال بیمه شدگان محترم ، در حال حاضر، مرکز خدمات رسانی و پاسخگوی تلفنی بیمه مسافری”ایرها”(IRHA CALL CENTER) ایجاد شده است.
2-11-1-اهداف بیمه نامهاز اوایل سال 1386 همکاران این مدیریت در شرکت بیمه ایران اندیشه طراحی و عرضه یک بیمه مسافرتی افتادند و نتیجه این موضوع به آنجا ختم گردید که پس از مطالعه وضعیت بیمه های مسافرتی مشابه خارجی، طراحی اولیه آن صورت پذیرفت و پس از اخذ مجوزهای لازم از بیمه مرکزی ج.ا.ا اقدامات لازم جهت تدوین و ترجمه این بیمه صورت پذیرفت و حسب ضرورت استفاده از نام”بیمه ایران” و نیز نشانه خدماتی درمانی بودن این بیمه، نام “ایرها” برای آن ثبت گردید که این واژه مخفف IRHA = Iran Health Assistance وبه معنی خدمات رسانی تندرستی بیمه



قیمت: 10000 تومان

متن کامل در سایت homatez.com
NameEmailWebsite

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *